黑龙江省鸡西市精神病防治院 158100
摘要：目的 研究分析牙周炎患者种植二期术后牙龈愈合达到稳定的时间，为牙周炎患者的种植修复提供指导。方法 此次研究的对象是选择29例已植入种植体（共60枚）并达到骨结合的牙周炎患者，将其临床资料进行回顾性分析，并进行种植二期手术，术后测量每枚种植体的颊侧牙龈高度2次。术后第1周测量所有种植体的牙龈颊侧最低点，并设为初测点；其后按照观察时间随机分组，分为1、2、3、4组，每组15枚种植体，分别于术后第2、3、4、5周时进行第2次测量。观察4组第2次测量与初测点的牙龈变化量并进行统计学分析。结果 4组牙龈变化量分别为（-0.25±0.66）、（-0.04±0.52）、（-0.70±0.77）、（-0.74±1.09）mm。第1、2组间的差异无统计学意义（P>0.05）；第2、3组间的差异有统计学意义（P<0.05），即术后第4周牙龈呈退缩趋势，平均退缩0.66 mm；第3、4组间的牙龈变化量也无明显差异（P>0.05），即牙龈愈合状态稳定。结论 牙周炎患者种植二期术后4周，种植体周围牙龈愈合达到稳定，可以进行取模修复；根据牙龈变化量可以指导种植基台的选择。
关键词：牙周炎；种植二期手术；牙龈愈合；种植修复
[Abstract] Objective To study and analyze the time of gingival healing after two stages of periodontitis for patients with periodontitis，and to provide guidance for the implant and repair of periodontitis. Methods the object of this study was to select 29 patients with periodontitis who had been implanted with a total of 60 pieces and achieve bony union. The clinical data were retrospectively analyzed，and two stage operation was performed. The buccal gingival height of each implant was measured 2 times after operation. At the first week after operation，the lowest gingival buccal points of all implants were measured and set up as the initial points. After that，they were randomly divided into 1，2，3 and 4 groups according to the observation time，and 15 implants in each group were measured second times at second，third，fourth and 5 weeks after operation. The gingival changes in the 4 groups of second measurements and the initial test points were observed and analyzed statistically. Results the gingival changes in the 4 groups were（-0.25 + 0.66），（-0.04 0.52），（-0.70 + 0.77）and（-0.74 + 1.09）mm. There was no significant difference between the first，second groups（P>0.05）；there were statistically significant differences between the second，third groups（P<0.05），which is fourth weeks after the operation the gum was shrinking trend，the average back 0.66 mm；there was no significant difference in the variation of gingival between the third，fourth groups（P>0.05），the stable state of gingival healing. Conclusion periodontal periodontitis patients after two weeks of operation，4 weeks after operation，the healing of the surrounding gingival around the implant is stable，and it can be repaired by mould. According to the change of gingival，it can guide the selection of the abutment.
[Key words] periodontitis；two stage operation；gingival healing；implant and repair
据统计，由牙周炎造成的牙齿缺失占临床牙齿缺失的50%以上[1]。对于牙周炎患者，常规修复方法会加快基牙松动；而种植牙不损伤邻牙，不对邻牙造成任何负担，是较好的修复方法。种植修复过程中，由于牙周炎患者口内长期存在的牙周致病原可能会影响种植二期术后牙龈愈合的时间，因此，本试验探讨牙周炎患者种植二期术后牙龈愈合达到稳定状态的时间，以期指导种植二期术后的修复时机。另外，随着患者对美学效果期望值的提高，本研究通过确定牙龈愈合时间来指导基台的选择，以便更好地解决修复体边缘与软组织处理等带来的美学问题。
1 材料和方法
1.1 病例选择
选择2012年5月—2013年1月在我院种植中心进行种植二期手术的牙周炎患者为研究对象。牙周炎患者的纳入标准：1）根据美国牙周病协会1999年牙周病新分类法诊断为慢性局限型牙周炎；2）符合种植术适应证；3）术前进行常规牙周治疗，并行定期牙周维护治疗，牙周炎症得到控制，全口牙的牙周袋深度小于3 mm，探诊出血（bleeding on probing，BOP）阴性，菌斑指数控制在20%以下；4）种植一期术后骨结合良好。排除标准：1）对侧同名牙或邻牙探诊深度在试验期间发生明显变化者；2）种植体邻牙患有急慢性根尖炎症或已形成窦道者；3）试验期间种植牙愈合基台松动或脱落者。
按照上述标准选取的牙周炎患者共29例，共植入60枚种植体。在29例患者中，男16例，女13例，年龄为37～82岁，平均年龄52岁；60枚种植体均位于前牙区，均是具有平台转移设计的骨水平种植体，其中Ankylos植体17枚，ITI骨水平植体3枚，Den-tium植体14枚，Bicon 植体9枚，Osstem GSⅢ植体17枚。
1.2 器械
牙周探针，电子游标卡尺（桂林广陆数字测控股份有限公司，精确到0.01 mm），与每个种植系统配套的牙龈测量尺及牙龈测量杆（中德牙科制作有限公司制作）。
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1.3 研究方法
制作牙周炎患者种植二期手术后牙龈愈合状况调查表以备测量时使用。该调查表详细记录了每位患者术前的基本资料及种植一、二期的手术情况，在测量时用于记录反映牙龈愈合情况的各项临床指标及牙龈高度的测量值。
所有患者在种植一期手术4～6个月后经X线片检查，种植体周围骨结合良好即可行种植二期手术。29例患者的二期手术均采用偏腭侧的环形切口，愈合基台统一选择高出种植体周围软组织1 mm的基台。
种植二期手术后，每枚种植体的牙龈高度分别测量2次，初测点为二期手术后1周，第2次测量按照时间随机分组，分别距术后2、3、4、5周。
牙龈高度的具体测量方法：用每个种植系统相配套的牙龈测量尺插入种植体内，放置橡皮圈定位，标记牙龈颊侧最低点，然后在口外用精确到0.01 mm的电子游标卡尺进行测量，记录在牙龈愈合状况调查表上。2次测量之差即为牙龈变化量，分别计算出术后距初测点1、2、3、4周颊侧牙龈的变化量。所有的操作及检查均由同一人进行。
2 结果
第1、2组间的差异无统计学意义（P>0.05），第2、3组间的差异则有统计学意义（P<0.05），即29例牙周炎患者种植二期术后第2、3周的牙龈变化量没有明显差异，术后第4周牙龈呈退缩趋势，较术后3周时平均退缩0.66 mm；术后5周的牙龈变化量与4周时无明显差异（P>0.05）。
3 讨论
牙周炎是种植义齿的风险因素之一。传统观念认为，因为牙周炎致病菌易导致种植体周围炎，因此牙周炎患者不宜行种植修复。后来有研究[2-3]发现，严重牙周病患者拔牙后种植修复的近期存留率与牙周健康的牙列缺损患者无明显差别。只要基础治疗效果良好，慢性牙周炎患者与牙周健康缺牙患者一样可以获得很高的存留率[4]。耿威等[5]对12例重度慢性牙周炎患者全颌种植义齿修复的临床效果进行观察，结果发现，只要定期进行牙周治疗，保持良好的口腔卫生，就可以有效地预防种植体周围炎，取得较理想的种植修复效果。本研究选取的牙周炎患者种植术前都进行过系统的牙周治疗，种植一期术后坚持牙周治疗，牙周病得到了有效控制，在观察期内与牙周健康者一样取得了成功的骨结合。
研究[6-7]发现，有牙周病史的缺牙患者种植体周围的牙周致病菌的数量高于无牙周病史的缺牙患者。Buser等[8]认为，口内余留牙的牙周状况与种植体周健康存在关联。余留牙列牙周致病菌数越高，从天然牙列到种植区传递牙周致病菌导致交叉感染的机率也越高[9-10]。牙周炎患者牙周致病菌的存在，会影响种植体周围软组织的愈合，易导致种植体周围炎，增加种植失败率。本课题组在前期研究中，对牙周健康者种植二期术后牙龈愈合的时间进行观察，发现在术后4周牙龈愈合达到稳定。从本研究来看，牙周炎缺牙患者种植二期术后牙龈的愈合时间与牙周健康者基本相同，可见牙周致病菌的长期潜伏在牙周炎得到控制的情况下对种植二期术后牙龈的愈合影响不大。
在种植二期和取模修复前的这个阶段是影响美学修复的关键阶段，了解牙龈变化的趋势对于美学修复具有重要意义。种植义齿牙龈美学效果不良主要体现在3个方面，即牙龈萎缩、牙龈乳头恢复不良或缺失、牙龈增生[11]。牙周炎患者存在牙槽骨吸收，牙龈退缩严重，牙龈乳头随之发生萎缩、消失，较牙周健康者的变化更为明显。有研究[12]发现，牙龈乳头的变化主要存在于种植体植入后到修复前的阶段，这个阶段维持好牙龈乳头的健康有利于获得种植修复需要的美学效果。对牙周炎患者来说，牙龈乳头的保存对于美学效果格外重要。本试验采用的切口是保留牙间乳头的偏腭侧的环状切口，切口较小，无缝合，无去骨。这种切口一方面可尽量减少对牙龈的创伤，排除了切口方式对牙龈愈合的影响，另一方面也从美观的角度出发，尽可能地保留颊侧牙龈和牙间乳头。牙周炎患者天然牙的临床牙冠和牙根的比例容易发生变化，出现牙冠变长的现象，特别是在前牙区。由本研究结果可以看出，建议在种植手术二期术后4周取模修复，此时根据牙龈高度选择的基台位于龈下的长期稳定性相对较高。如果在术后前3周取模，基台的连接、临时基台的连接与更换、种植体水平取模时转移杆的连接及卸除、试戴等对牙龈的刺激使牙龈发生退缩的风险相对增高，易导致临床上选择的基台穿龈高度过高，修复体龈缘暴露金属基台，临床牙冠相对更长，严重影响牙周炎种植患者前牙区的美学效果。
本研究结果发现，种植二期术后牙龈变化量的趋势是先退缩，其后因牙龈肿胀而增加，肿胀消退后又下降，最后保持相对稳定。在软组织保持稳定前，牙龈可能会有0.66 mm左右的变化量，有助于指导美学区基台的选择，维持良好的修复体边缘。有研究[13]证明，修复体边缘位置与牙周健康密切相关，伸展度以不超过龈缘下1 mm为宜。为牙周炎患者选择基台时，应将牙龈退缩量0.66 mm考虑在内，这样选择的基台既不会使修复体的边缘过浅，影响美学效果，也不会使修复体的边缘位于龈下过深，引发种植体周围炎等并发症。
本研究不但为牙周炎患者选择恰当的取模时间提出了建议，同时为合适的基台穿龈高度的选择提供了理论支持。本研究结果显示，牙周炎患者只要基础治疗效果良好，炎症得到控制，种植二期术后牙龈的愈合状况与牙周健康者基本一致。牙周炎患者修复后牙龈的远期变化情况还需进一步研究。
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论文作者:程秋香
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/19
标签：牙龈论文; 牙周炎论文; 患者论文; 术后论文; 二期论文; 测量论文; 美学论文; 《中国误诊学杂志》2018年第4期论文;