（ １． 皖 西 卫 生 职 业 学 院 安 徽 六 安 ２３７０００）
（ ２． 安 徽 医 科 大 学 附 属 六 安 医 院 安 徽 六 安 ２３７００５）
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ６４２【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４
【摘要】目的 探讨腹部损伤患者的诊治体会。 方法 收集安徽医科大学附属六安医院急诊外科2013年12月~2016年1月收治的59例腹部损伤患者的临床资料，并对其诊治及预后情况进行分析。结果 在59例患者中行手术治疗38例，另外21例行保守治疗。手术组患者治愈率为95%（36/38），而保守组患者治愈率为95%（20/21），手术组死亡2例；1例肝破裂术中死亡，1例术后发生多脏器功能衰竭，保守治疗组有1例转入其他科室治疗。结论 腹部损伤诊断仍以腹部症状、体征为主要依据。腹腔穿刺是最常用而简单有效的方法。合理应用腹穿、B 超、CT 及动态监测血压、心率、 血红蛋白可提高腹部损伤的诊断率，为腹部损伤的治疗提供可靠的依据。手术是主要治疗手段，保守治疗需掌握适应症，并加强与患者及其家属沟通。
【关键词】 腹部损伤； 诊断； 治疗
腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤，其具有发生率高，涉及面广，伤情复杂，危险性大等特点。腹部损伤可分为开放性、闭合性和医源性损伤，开放性损伤的致伤因素多为刀刺伤、枪弹伤、弹片伤。闭合性损伤的致伤因素多为撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤引起，有更重要的临床意义。 腹部损伤的临床诊治并非简单的事， 因为其腹腔内脏器多，容易引起多器官损害，如过诊治不及时，可危及患者生命。现就安徽医科大学附属六安医院急诊外科2013～2016年收住的59例腹部损伤患者诊疗情况，作一简单报道。
1 资料与方法
1.1 基本资料
本组共计59例患者，其中男性36人，女性23人，平均年龄为46岁（18-70岁）。按照致伤因素分为车祸伤39例，坠落伤13例，拳击伤2例，重物砸压伤3例，刀刺伤2例。所有损伤中包括实质脏器损伤38例，空腔脏器损伤21例。实质脏器损伤中脾破裂30例，肝破裂3例，胰腺损伤2例，肾脏损伤3例，实质脏器合并空腔脏器损伤10例。腹部损伤合并脑损伤10例，合并胸部损伤21例，骨盆骨折5例，四肢骨折及脊柱损伤8例。57患者伤后至就诊时间为0.5-24h，另2例患者在受伤几天后入院。
1.2 临床表现
临床表现以腹部症状为主，可表现为腹部局部性或全腹痛，查体腹部压痛往往明显，多见体格检查，对怀疑有腹内损伤可能的59例患者立即启动绿色通道，行一次或多次腹穿，其中部分阳性者病情较重，则急诊行剖腹探查手术，部分患者病情允许而行床旁腹部B超以及腹部立位平片检查；另有部分腹穿阴性者，或B超诊断不清，或有必要行CT检查者急诊行CT检查进一步明确震旦。部分患者因病情稳定暂不需手术或诊断有疑问者收治病房给予心电监护严密动态观察生命体征和血红蛋白变化，同时注意腹部体征的表现。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对临床资料进行归纳处理（P<0.05,差异具有统计学意义）。
2 结果
2.1 治疗方式 治疗方案根据患者病情状况、影像学及实验室检查资料以及相关科室会诊意见决定，本组资料中，进行手术干预治疗38例患者，保守治疗21例患者。手术治疗方式包括：脾切除29例，肝修补1例，肝周填塞止血1例，肾切除1例，肠系膜修补术2例，膀胱造瘘1例，膀胱修补1例，结肠造瘘2例，结肠部分切除同时一期肠吻合术2例，小肠修补术7例，小肠部分切除+肠吻合2例，小肠造瘘术1例。见表1。
表1 腹腔脏器损伤种类及手术方式
3 讨论
严重腹部创伤患者在救治过程中应当遵循先抢救、后诊断或者边治疗的同时边诊断的原则。入院后立即给予心电监测，保持呼吸道通畅给予吸氧，建立静脉通道积极补液、输血抗休克治疗，再进行病史采集及相关辅助检查［1］。本组资料中，一例肝破裂患者因出现休克，早期给予液体复苏，耽误时间较长，后期手术效果不明显，术中因腹腔出血量大，术中死亡，若此例患者能够及时手术止血，可能会有不一样的效果，另外一例患者虽然术中没有死亡，然后期出现多脏器功能衰竭，最终死亡，综合上述两例惨痛的教训，本科室现在对于需要急诊手术的患者立即边抗休克补充血容量，同时开通绿色通道准备急诊手术，不能等待血液动力学稳定后在手术[2]。 通过开通 “急诊－辅检室－急诊专用电梯－ 急诊手术室－急诊外科病房- EICU” 组成的急诊专用快捷通道， 使得就诊流程特到一体化无缝隙衔接，明显减少了严重腹部损伤患者因相关检查及奔波途中所浪费时间，有效地降低了病死率及致残率。
本组资料显示，腹部损伤常涉及多个器官组织，作为急诊工作者，及时作出尽可能详细、全面的、准确的诊断，对患者的抢救工作至关重要。对于实质性脏器损伤患者，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重，移动性浊音阳性。而空腔脏器损伤患者则主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消化道损伤后，立即出现腹膜炎；下消化道损伤时，腹膜炎出现较晚。亦可有两类或者多种脏器同时损伤破裂而出现多种临床表现，那样病情更为复杂。 在临床工作中，还要注意那些影像学检查结果阴性，腹部体征明显不能排除腹部损伤的患者，或经积极抗休克扩容而情况不见好转或继续恶化 ， 或血压由稳定转为不稳定甚至下降，应当立即与患者及其家属沟通行剖腹探查术[3]。 对于开放性损伤立即可行剖腹探查。 手术治疗组有两例患者在术前一系列辅助检查时均未发现阳性结果，初始仅有腹部局部的压痛及反跳痛，针对这一情况与患者及其家属沟通后给予保守治疗，然随着时间的推移，患者腹膜炎体征明显加重，再次复查腹部B超、X片以及CT，仍未见明显异常，最终决定行剖腹探查，术中发现小肠破裂，给予行小肠修补术。术中见肠管周围有较多脓苔，腹腔较多渗出液，术后出现肠粘连，术后腹胀明显，伴有腹痛，住院时间长，同时增加了患者的医疗费用，若此病人早期即行剖腹探查，术后可能会恢复的更好，并能减少医患之间矛盾。
注意腹部损伤的同时不能忽视全身部位的检查， 本组人员严格按照 CRASHPLAN [4]顺序进行快速详细的检查。严重腹部创伤患者的诊断比较困难，相关文献报道指出[5]， CT平扫检查对于腹部创伤来说是最佳的影像学检查方法。 各种腹部创伤都有相应的典型影像表现。针对每位患者采取个性化的CT扫描， 能提高对损伤评价的准确性， 帮助临床制定治疗决策。本治疗组觉得在临床工作中，增强CT往往需要耗费较多时间，对于急诊患者来说时间就是生命，不能过多的依赖于增强CT检查的结果。 严重多发伤患者常因生命体征不稳定， 不适合搬动，往往不能进行如 CT、胸腹部放射片等检查，此时诊断性腹腔穿刺术就显示出了其重要价值[6]。诊断性腹腔穿刺阳性率高， 适应征宽， 并发症少，对于闭合性腹部损伤是一种科学、 经济、实用的诊断方法，同时床旁B超也有助于闭合性腹部损伤的诊断[7]。因此应根据实际情况决定选择合适的辅助检查方法，尽量缩短抢救时间。
参 考 文 献
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[2] 王孝国，蔡兆辉，刘自立. 闭合性腹部损伤为主的多发伤诊治分析[J]. 安徽医药，2013，17（12）：2103-2104.
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Traumatic Surgery， 2010， 12(1):1- 3．
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[6] 王丽玲. 诊断性腹腔穿刺术在外科临床的应用研究[J]. 吉林医学，2015，36（5）：910.
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论文作者:杨翠,韩圣瑾
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/23
标签：损伤论文; 腹部论文; 患者论文; 脏器论文; 急诊论文; 手术论文; 腹腔论文; 《医药界》2016年4月第4期论文;