浙江中医药大学 浙江 杭州310000
摘要：慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺体萎缩为主要临床特征的一种常见的消化系统疾病，中医药治疗本病已有千年历史，并初步显示出它的优越性和广阔的发展前景，中医药在治疗CAG上有其独特的优势，具有辨证论治、个体化、方药随证加减，不良反应少等特点。基于此，本文主要对中医药治疗慢性萎缩性胃炎的系统评价进行分析。
关键词：中医药；治疗慢性萎缩性胃炎；系统评价
1、前言
中医药在其渊源的历史发展过程中，积累了大量的临床实践经验，并将传统中医治疗手段与现代医学成果相结合，对慢性萎缩性胃炎的病因病机及治疗有突破性进展，并在临床治疗中取得了可喜的疗效。为了客观评价中医药在CAG治疗中的作用，我们从循证医学的角度进行了该研究。
2、材料和方法
2.1材料
以萎缩性/胃炎、随机对照、临床试验、随机对照试验、随机、中医、randomizedcontrolledtrial、Chinesemedicine、herbalmedicine、traditionalmedicine、等为检索词，检索Cochrane图书馆、PubMed、OVID数据库、中国期刊网、维普数据库，共检出中医药治疗CAG的RCT文献254篇，其中治疗组为中西医结合24篇、对照组为中西医结合36篇、对照组为中医药110篇(其中1篇为英文发表)、对照组为单纯西医治疗为84篇。
2.2方法
2.2.1文献纳入与排除标准：文献符合下列标准时纳入本研究：(1)文献提供病例入选标准，研究方法为RCT，且文献质量要求Jadad评分≥3分者；(2)研究对象为CAG，研究中诊断及疗效判定采用1982年重庆会议制订的《慢性萎缩性胃炎(CAG)胃镜及病理诊断标准和慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准》；(3)入选研究方案：研究组为中医药治疗，对照组为西药治疗；(4)入选文献语种：英文或中文；(5)比较中医药与其他疗法疗效时，含1个或1个以上下列疗效评价指标：痊愈率、总显效率、总有效率、幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，H.pylori)病理改善情况、不良反应等；排除标准：治疗组合并有西医药治疗，对照组为中医药或合用有中医药。仅有摘要者，因为提供信息不充分，亦排除本研究。
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2.3质量评价与资料提取
根据CochraneHandbook5.0.2文献评价标准评价纳入研究的方法学质量，其主要内容包括随机方法、隐蔽分组、盲法、不完整资料、选择性报告结果、其他可能影响结果真实性的因素等，由两位研究者各自独立阅读文献，并单独进行质量评价，遇有不一致的评价结果时由两人讨论解决，意见一致后通过。结合中医药文献特点，制订出统一的文献信息提取表，由两名系统评价员提取信息，主要包括患者一般资料、疾病特征、干预措施、疗效判定指标、研究结果等，并进行交叉核对。
2.4统计分析方法
采用RevMan5.1.6软件进行统计分析，计算效应量时计数资料采用相对危险度(RR)及95%CI，计量资料选用权重均数差(WMD)。采用χ2检验各研究间的异质性，检验水准α=0.1.对具有临床和方法学同质性的文献进行Meta分析，若结果无统计学异质性，则选择固定效应模型进行合并分析；若存在统计学异质性，需进一步分析异质性来源，如无明显临床异质性，则选用随机效应模型进行合并分析；当异质性过大时，只进行描述性分析。
3、结果
3.1检索结果
处理254篇RCT中，采用的诊断标准不下10余种，其中诊断标准最常见的是使用最多的是1982年重庆全国胃炎会议制定的诊断标准，占27%，而中医药诊断1989-11中国中西医结合研究会消化系统专业委员会南昌会议制订的《慢性胃炎中西医结合诊断辨证标准(试行草案)》占19%。2000年全国慢性胃炎研讨会制定的诊断标准约占3%，悉尼分类占4%，2002年《中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究指导原则》占6%，不参照任何标准，随意下诊断的有20%以上。对照组为单纯西医治疗的84篇文献中高质量的RCT研究仅8项。
3.2总显效率
总显效率包括痊愈率与显效率。异质性分析显示，χ2=20.76，P=0.004；采用随机效应模型：OR=4.17，95%CI：2.32-7.52，P<0.00001，中医药治疗至少可增加CAG总显效率的1.32倍。
3.3总有效率
总有效率包括痊愈率、显效率与有效率。异质性分析显示，χ2=11.41，P=0.12，采用固定效应模型：OR=5.79，95%CI：4.09-8.21，P<0.00001，中医药治疗至少可增加CAG总有效率的3.09倍。
3.4H.pylori转阴率
共有3项RCT报道了H.pylori复查情况，但有2项研究未说明H.pylori复查时间，因此我们采用H.pylori转阴率描述。异质性分析显示，χ2=15.26，P=0.0005，采用随机效应模型，得OR=5.56，95%CI：0.55-56.67，P=0.15。
3.5不良反应发生率
仅1项RCT报道了不良反应的发生情况，中医药组发生率为14.6%，西药组为50%(OR=0.20，95%CI：0.09-0。47，P=0.0002)。常见的不良反应均为恶心、呕吐。
3.6发表偏倚
中医药组与对照组在CAG治疗中总显效率、总有效率、H.pylori转阴率、病理改善情况(萎缩、肠化、不典型增生)的漏斗图均基本呈现下宽上窄左右对称的图形，无发表偏移。
4、讨论
近年来西药在治疗CAG方面却一直未能取得突破性进展，目前他的治疗多以对症治疗为主，药用抗酸剂、促动力药、叶酸、维甲酸等，有H.pylori感染者进行根除治疗，H.pylori根除后多数或全部胃黏膜炎症的活动度消失，但对肠化生及萎缩的影响仍存在争议。中药治疗作为中国传统医药的主要治疗手段，目前在治疗CAG方面受到了国内外相当的关注，中医药被广泛用于CAG的治疗，并获得了不少经验。临床医生在临床研究中采用固定方加减、基础方加减，或随证加减治疗，取得了较好的疗效。但由于方法不同，临床研究仍然存在科研设计不合理、诊疗评价不规范等问题，故疗效或好或差，尚缺乏统一的认识。因此我们采用循证医学的方法，对国内外中医药治疗CAG的疗效与安全性的RCT作一系统评价。
通过本次研究发现如下问题：第一，目前我国临床对慢性胃炎的诊断标准不统一，且陈旧过时，这既严重影响我国慢性胃炎诊断水平的提高。也影响对临床资料的评价，使研究结果不能在另一地重复。第二，所纳入的文献研究质量大部分偏低，本研究中倒漏斗图明显不对称，表明本研究纳入的文献存在一定发表偏倚，方法学质量低下及试验样本量过小是产生偏倚的原因之一。第三，在作异质性检验时发现关于Hp转阴率研究的P＜0.05，存在异质性，可能由于随机化的实施和对照药的选择等方面存在问题。
本研究表明，我国目前治疗性RCT的数量、质量均有待提高，应加强RCT的临床方法的设计，尽量做到真正的随机化、正确分配样本量，采用盲法、选择合理的对照，制定适宜的纳入和排除标准，严格观察并如实记录药物不良反应等。进一步提高临床试验的质量，同时需组织大规模、多中心的临床研究来进一步论证，为临床实践提供可靠有力的证据。
参考文献：
[1] 刘春丽。慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治[J]。中国实用医药，2012，18(7)：196-197。
[2] 李夏林．半夏泻心汤治疗慢性浅表性胃炎疗效观察[J]．中国民族民间医药，2013，22(12)：96，98．
论文作者:林加明
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/29
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