（广元市第二人民医院普外科；四川广元628017）
胆囊结石患者在饮食上有诸多忌口，稍有不慎就会引发疼痛，令患者苦不堪言。因此，一些患者想要彻底清除结石，但又不知该选择怎样的清除方式。目前临床上，可以完全切除胆囊，绝不会出现复发的问题，也可以通过一些微创手术，碎石取石，患者所受痛苦较小，但无法抑制复发。那么以上两种清除胆囊结石的方式，哪种最好呢？这令许多患者陷入了困惑之中。其实，选择哪种手术，应该视患者的病情和手术的优劣势而定，首先我们要了解碎石术和胆囊切除术。
碎石术。
碎石包括体外超声碎石和经皮胆囊碎石取石。前者是利用震波将胆囊结石震碎，自然而然的排出体外。这种手术方式不仅价格昂贵，震波也会对人体造成影响，且被击碎的结石也有难以排出的可能。第二种碎石术效果相对较好，是在患者处于麻醉状态时，用特殊器械将结石击碎并立即取出，创伤小，恢复快，效果明显，在临床上的推广速度极快。但这种手术方式也无法起到预防复发的作用。对于老年胆囊结石患者，难以承受胆囊切除这类创伤较大的手术，对不显影胆囊，能排除胆囊急性炎症，或因造影引起的呕吐，腹泻致造影剂丧失致胆囊不显影或充满型结石胆囊虽不显影而其大小形态正常者可选用本术式。
切除胆囊。
胆囊切除术能够彻底消灭胆结石，且没有了复发的可能。这一手术已经有了上百年的历史，也较为安全。但是在切除胆囊后，难免会出现一系列的并发症，包括术后出血、胰腺炎、胃肠瘘、胆总管残留结石等。一旦出现一系列胆囊切除综合征，患结肠癌的几率也会升高。因此，胆囊结石数量较少，体积较小的情况下，可以选择碎石取石手术，保留胆囊。
没有显性胆囊结石症状的患者，是否应该切除胆囊？
这显然是没有必要的，胆囊结石还没有过多的影响到患者的生活，且切除胆囊本身就是一种创伤，且伴有一定的手术风险，如麻醉，消化道损伤、二次手术等，对患者来说，造成的伤害甚至已经超过了胆囊结石这一疾病本身。在这种情况下，推荐保胆碎石术，对患者造成的创伤较小，效果也较好。符合“各种情况的胆囊结石”、“饭后腹部饱胀不适”、“经体检发现胆囊结石”等条件的患者都可以选择碎石术。对于无明显症状的胆囊结石患者，不必盲目的切除胆囊，首先要排除其它疾病，再根据病情的发展，制定出更科学的治疗方案。当然，一些没有明显症状，但结石情况严重的特殊患者除外。
对于有明显症状的慢性胆囊结石患者，应该选择哪种手术治疗呢？
碎石既能够清除结石，也保留了胆囊，对于患者来说是两全其美的。但是我们必须认识到，碎石无法控制疾病的复发，一旦复发，患者还需遭受二次创伤。因此，在选择手术方式前，应该先了解患者有无复发的条件。胆囊结石的发病主要与以下因素有关：1.胆囊壁的炎性组织学改变；2.受到遗传基因、家族病史的影响；3.饮食不规律；4.神经性因素。如患者复发的风险较高，那么应该考虑切除胆囊。另外，胆囊颈管结石患者，行碎石取石手术有漏检的可能，复发的几率更高，也应该选择胆囊切除术。
除了要从患者的病情，手术的效果等方面去考虑选择哪种手术方式，还应该对手术造成的创伤进行分析，在效果较好的前提下，应该选择对患者造成伤害最小的治疗方式。在这里需要考虑两点问题，一是技术操作的规范性。
切除胆囊，需要尤其注意三角区的解剖，胆管的变异，对变异血管的处理，手术器械造成的电热损伤。如不注意这些问题，很可能对患者造成不必要的伤害。很多人认为体外碎石术对身体是没有伤害的，其实不然。来自体外的震波会冲击肾脏，对其造成损伤，只不过这种损伤在很多情况下是没有显性症状的，只在严重时出现肾内大出血。因此，如果多次碎石，对身体的危害也是极大的，如果一两次碎石后仍不见效，就要考虑切除胆囊或采用其它治疗方法了。另外，碎石的风险还在于被击碎的结石能否及时被排出，如果没有排出，却落入了胆道和胰腺，甚至有危及生命的可能。而目前，尚未出现一种能够促进碎石有效排出的药物。
其次要考虑手术后的规范化处理问题。手术后，是否对患者进行了规范化处理，在很大程度上决定了患者的恢复情况及复发几率。如手术后的随访时间，频次，填写资料的完整性等。如果不能保证规范化的术后处理，无论是碎石还是切除胆囊，效果都会大打折扣。
过去，医生大多支持保胆取石，保守治疗，但如今却并不提倡这种做法，开始支持切除胆囊。因为大量的临床病例显示，碎石后如果不及时取出，碎石在胆囊内摩擦，会发展成慢性胆囊炎，这是癌前病变的征兆，而一旦癌变，再切除胆囊为时已晚。另外，单纯的碎石、取石，很难控制复发，往往需要多次手术，对患者的伤害更大。碎石术目前可以应用于胆囊结石的两个阶段：1.无症状或症状轻微，胆囊功能没有受到影响。结石的体积小，数量少，患者家族中无胆囊结石病史，且患者对胆囊切除十分抵触。2.不能承受较大手术的老年患者，患有多项疾病的体质虚弱患者，应审慎切除胆囊，应暂时进行保守治疗。在碎石术后，应该定期复查，以免复发。胆囊结石直径超过1cm的患者不宜采取碎石术，因为被击碎后的结石很可能堵塞输尿管和肾脏；有肾脏疾病、心脏病、糖尿病、高血压的患者不宜选择碎石术，结石成生姜状和鹿角状也不宜碎石。
以下情况需要选择切除胆囊：1.胆囊炎反复发作，保守治疗基本无效；2.胆囊结石数量较多，直径超过2cm，胆囊壁厚度超过4mm，在这种情况下，即使患者没有显性症状，也建议切除胆囊。因为结石数量过多会影响胆囊功能，无法排出胆汁，能有可能癌变。而胆囊壁过厚会出现胆囊息肉，引发病变。3.患有萎缩性胆囊炎，胆囊颈管结石，出现了恶性病变症状的患者，也应及时切除胆囊。4.患有胆源性胰腺炎的患者，很容易在结石排出时堵塞胰管，因此患者时刻处于危险边缘，应尽早切除胆囊。
提示：胆囊结石选择碎石还是切除胆囊，需要视患者的病情、年龄、症状等来决定，既不可盲目的保胆取石，也不能不顾患者的安全，强行切除胆囊。这两种手术方式各有优劣，要以对患者造成的伤害最小为出发点，审慎选择。
论文作者:王明杨
论文发表刊物:《医师在线》2019年7月13期
论文发表时间:2019/11/5
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