【摘 要】目的以前瞻性、对照性的研究方式，分析评价血清NSE联合GCS评分与急性心肺骤停患者心肺复苏近期成活率的关系。方法收集我院2012年1月到2012年9月急诊心肺复苏恢复自主循环的所有病例，对病例进行分析，并根据预后将患者分为生存组和病死组，对两组进行GCS评分，并在心肺复苏成功后2小时、6小时、24小时行血清NSE检测，分析两组之间的差异性，绘制ROC曲线，评估血清NSE的最优截断点，评价NSE对预后的价值。结果急诊心肺复苏后近期存活率与患者年龄、复苏时间长短、电除颤次数和肾上腺素的用量有关。与生存组比较，病死组GCS评分明显降低，血NSE含量水平明显升高，两组比较具有统计学意义（p＜0.05）。根据ROC曲线计算得出，以血清NSE水平（24小时）来预测患者病死率，其Cutoff值为31.1ng/ ml，其诊断灵敏度为66%，特异度为85.7%。结论心肺复苏患者血清中NSE水平增加且能有效评估心肺复苏预后，可与GCS评分联合应用于病情严重程度的评估以及预测死亡危险度。
【关键词】心肺复苏术神经元特异性烯化醇；GCS评分
心肺复苏（ Cardiopulmonary resuscitation，CPR）成功后患者最重要的是脑循环的恢复，有数据显示院外心肺复苏后存活率大约3%-5%，院内的存活率也仅在15%左右[1]。然而心肺复苏自主循环恢复后，患者的病死率仍很高，尤其大多数患者的死亡发生在复苏后24小时内，而且迄今尚无较准确的预测指标能够评估其死亡风险。1974年首次由英国格拉斯哥大学的Teasdale和Jennett两位教授提出的GCS评分主要用于评估脑损伤病人的病情及预后，现已广泛应用于临床[2]。GCS评分主要从睁眼、语言、运动三个方面来评价患者的意识状态，它评分的高低与患者的预后意识恢复有密切关系，即评分高提示意识状态越好，分数越低患者的预后越差或死亡风险越高。神经元特异性烯醇化酶（NSE）[3]是一种糖酵解酶烯醇化酶同工酶（2 - 磷酸-D甘油水解酶），是有两个亚基组成的二聚体酶，几乎全部起源于神经外胚层的细胞。在正常个体，仅有极小量的NSE存在外周血液中。大量的研究发现[4、5]，与神经损伤相关的脑出血、缺血性脑中风和脑外伤患者的血清NSE水平明显上升，并且发现NSE能灵敏及定量标记脑损伤。心肺复苏过程中脑血流灌注减少，并由此产生脑缺血，可引起脑细胞质酶渗漏入脑脊液和血液。研究表明心肺复苏后患者脑脊液及血清NSE水平升高[6]。由此，血清NSE水平可为评价心肺复苏术预后提供有效的方法。
1 研究对象与研究方法
1.1本研究通过收集整理2012年1月到2012年9月急诊心脏骤停后即刻行心肺复苏恢复自主循环的68例病例，排除脑出血、近期大面积脑梗死、脑外伤、脑炎等原发性脑部疾病及小细胞肺癌患者，除外患者心脏骤停前2小时已有昏迷的患者。其中女性30例，男性38例，年龄23-85岁，平均年龄（50.6岁），在65岁以上37例，小于65岁31例。其中急性心肌梗死21例，心律失常18例，重症肺炎13例，一过性低血压、低血氧13 例，上消化道大出血6例（其中5例肝硬化，1例为胃溃疡），多发外伤5例，MODS 5例，百草枯中毒3例，再生障碍性贫血2例，系统性红斑狼疮合并狼疮脑病2例，突发呼吸心跳骤停2例，自缢1例。根据患者1周后是否存活将其分为生存组21例和病死组47例（其中1例为自缢造成的永久性植物木僵状态）。
1.2方法
1.2.1检测指标记录心肺复苏后患者的年龄、性别、病因、是否除颤及除颤次数、心肺复苏期间应用肾上腺素的用量、心肺复苏持续时间、心肺复苏后患者的生存时间（即刻、6h、24h、72h、1周）及GCS评分。并在心肺复苏后2h、6h和24h行血清NSE检测。使用酶联免疫法（ELISA）定量测定血清NSE 水平，仪器和设备分由日本罗氏公司德国罗氏NSE试剂盒提供。比较上诉因素与复苏后患者存活率的关系。观察心肺复苏患者的年龄、性别、病因、是否电除颤及次数、复苏持续时间、期间肾上腺素的用量与患者近期生存率的关系；比较NSE 2h、6h、24h的检测值与GCS评分的关系；24小时NSE与最终生存率的关系。
1.2.2 统计分析
采用SPSS10.0 统计学软件，数据采用X±S 的方式，组间差别比较采用t检验，以P＜0.05为有显著性差异。最优截断点（ Cutoff 值）评估血清NSE，计算其灵敏度和特异度。绘制ROC曲线，纵坐标为灵敏度，横坐标为 1-特异度。
2 结果
2.1.1 如表1所示，年龄在65岁以上的患者复苏后存活率明显低于小于65岁患者，组间比较P＜0.05，差异有统计学意义；应用电除颤的复苏患者的近期存活率明显高于非除颤的患者，P＜0.05；电除颤的次数与近期生存率呈负相关，相关系数r=-0.622。心肺复苏期间所应用的肾上腺素的剂量与近期生存率呈负相关，相关系数r=-0.726。心肺复苏持续时间也与复苏后近期生存率有关，P＜0.05，差异有显著性意义，两者呈负相关，相关系数r=-0.689，
表1：影响急诊心肺复苏后近期存活率的有关因素
因素即刻6h24h72h1w
总存活率（%）55.944.039.738.233.8≥65岁40.529.727.027.024.3＜65岁74.261.354.851.645.2除颤77.464.561.358.151.6未除颤37.827.021.621.618.9除颤次数2.65±1.23 2.10±1.351.80±1.321.78±1.321.54±1.44 肾上腺素用量 7.96±5.02 7.51±4.236.23±2.544.83±3.123.23±2.34（mg）心肺复苏持续时间（min）20.3±10.2 16.5±7.369.27±3.216.78±3.125.21±2.0
P<0.05，差异有统计学意义。
2.1.2 对急诊心肺复苏后68名患者不同的时间（即刻、6h、24h、72h、1周）对其存活率分布进行比较，可见随着时间的推移，心肺复苏存活率逐渐降低，组内比较，P<0.05，差异有显著性意义。
2.2 生存组和病死组（2小时、6小时、24小时）GCS评分和血清NSE 检测。与死亡组比较，生存组GCS评分在2h、6h和24h均明显较高，组间比较有显著差异性，P＜0.05；与死亡组比较，生存组血清中NSE在2h、6h和24h明显较低，组间比较有显著差异性，P＜0.05。NSE含量与GCS评分呈负相关，相关系数r=-0.764。（见表2）
表2：生存组和病死组（2h、6h、24h）GCS评分和血清NSE含量（X，S）
生存组（n=21人）死亡组（n=47人）2h6h24h2h6h24h
GCS评分 9.15，3.12*8.14，2.74*7.81，2.71*8.06，2.636.13，2.575.53，2.12NSE含量11.08，3.74* 16.13，7.75* 38.32，17.95* 11.83，4.17 17.69，5.25 93.81，29.7
差异有统计学意义。
2.3 生存组与病死组患者2h、6h、24h 各时间点NSE含量的最优截断点和ROC曲线面积
通过ROC曲线 可以看出NSE水平和患者病死的情况，2小时曲线下面积为0.55，6小时为0.642，24小时曲线下面积为0.775，可见24小时血清NSE的代表性更好，其 P<0.05，95% 可信区间为0.658-0.891。Youden 指数（ = 灵敏度+ 特异度- 1）得出NSE水平为31.1 ng/ml，其灵敏度和特异度分别为66.0%，为85.7%，假阳性率为14.3%，阳性预测值为85.3%，阴性预测值为89.0%，见图2。以NSE水平31.1ng/ml为界，小于该值的患者死亡率为45.5%，大于该值的死亡率为91.4%，由此可见NSE水平大于31.1ng/ml患者的死亡率较高通过比较< 31.1 ng/ml组和> 31.1 ng/ ml 组实际病死率。两组有显著性差异（P<0.05），且1周的GCS评分也有较大差异（见表3）。
图1：NSE 预测患者病死的ROC 曲线（蓝色为2h、绿色为6h、黄色为24h）
表3：不同血清NSE 水平的预后比较
组别例数（人）GCS均值实际死亡
例数（人）病死率（%）
< 31.1 ng / ml组338.231545.5> 31.1 ng/ ml 组355.693291.4
3 讨论
心肺复苏后，患者恢复自主呼吸和循环功能并不能代表着复苏的成功，关键得看患者脑复苏的情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆，患者复苏成功后意识状态的恢复主要取决于脑缺氧损伤的程度。患者脑损伤、脑卒中和脑缺血缺氧性后神经元和神经细胞能够分泌的一种称为NSE的酸性蛋白酶，它是反映神经元损伤程度的一个较敏感的指标[7]。血清NSE能比神经影像学（CT、MRI等）和电生理更快速的反应神经系统的受损的程度，心肺复苏后患者状态差，检查不能配合且需24小时严密监护，血清NSE检测相对来说简便可行；GCS评分在临床上主要用于评估脑损伤病人的病情及预后，现已广泛应用于临床且其临床意义已经得到证实[8]。对于疾病的预后，我们都希望能够作出客观的估计与判断，尽可能准确地预测患者的实际结果。有研究发现[9、10]，血清NSE在脑血管病、脑外伤等各种神经系统疾病方面的临床意义，但急诊心肺复苏后脑损伤的评估较少应用。很多因素都能影响复苏的成功率如患者年龄大小、疾病种类、设备齐全的院内复苏，院外复苏、复苏时采取的治疗措施（肾上腺素的应用及电除颤）也有着明显关系。本研究可见，患者的年龄越大其复苏后的死亡率越高，抢救过程中应用肾上腺素及电除颤能有效的降低死亡率，除颤次数及心肺复苏持续时间与复苏后近期生存率呈负相关；随着时间的推移，心肺复苏后患者的存活率逐渐降低。得出病死组与生存组的GCS评分和NSE含量组内比较差异有统计学意义，心肺复苏后病死组患者2小时、6小时、24小时的GCS评分和血NSE 含量水平进行相关分析得出，相关系数r>0.8，可以认为两者显著相关，即患者的死亡率与GCS评分呈负相关，与NSE含量水平呈正相关。以血清NSE水平来预测患者病死情况，其ROC曲线下面积为0.55（2h）、0.642（6h）、0.775（24h），24小时NSE水平所得面积最大，其 P=0.001，95% 可信区间为0.658～0. 891。根据Cutoff值，NSE水平为31.1ng/ml，其诊断灵敏度为66.0%，特异度为85.7%，假阳性率为14.3%，阳性预测值为85.3%，阴性预测值为89.0%。以NSE水平为31.1ng/ml为界可见NSE水平大于31.1ng/ml患者的预后的死亡率具有较高的灵敏度和特异度，患者的血清NSE水平越高（>31.1ng/ml），其病情的严重程度越重、GCS评分越低且死亡率越高。由于样本量较小且病例较局限，可能存在误差及偏倚。
心跳骤停后，全身缺血缺氧，由于脑细胞对氧的需求较高，因此缺血缺氧后脑细胞损伤最为明显，脑损伤后使得神经元细胞大量释放NSE进入血液循环，我们能过仪器检测血中的NSE水平，测得其临界值，并结合GCS评分，从而发现脑损伤后患者预后与NSE和GCS评分的关系，这为我们在处理颅脑损伤患者时提供一定的指导作用，从而有效治疗减少患者的死亡率。可见，在急诊心肺复苏后早期测定患者血清NSE水平，并联合GCS评分对评估急诊心肺复苏术患者近期预后具有一定的临床意义。
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论文作者:马志宇,苏翠靖,佟淼
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第13期
论文发表时间:2017/12/26
标签：患者论文; 心肺论文; 血清论文; 评分论文; 水平论文; 存活率论文; 小时论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年7月第13期论文;