吴妍 何小梅 张晓霞 刘菲菲 况唯
(武警四川省总队医院肝胆外科；四川乐山614000)
【摘要】目的通过开展腹腔镜肝胆手术患者ERAS示范病房建设，探究ERAS护理策略，提高ERAS示范病房建设效果。方法基于ERAS理念与操作规程，在肝胆外科开展腹腔镜肝胆手术患者ERAS病房建设护理策略，将慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）、胆囊结石伴胆总管结石行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术（LCDE，一期缝合）的216例手术患者随机分为实验组（n=108）与对照组（n=108），实验组实施术前“四管”、术中“五关”、术后“七护”的ERAS护理策略，对照组围手术期给予常规护理，比较两组康复效果。结果 实验组在住院时间、禁饮禁食时间、开始下床活动时间、排气时间、持续心电监护时间、引流管留置率、阿片类药物使用率、并发症发生率等康复指标上都显著低于对照组（差异具有统计学意义）。结论 术前“四管”、术中“五关”、术后“七护”的ERAS护理策略，能够有效加速腹腔镜肝胆手术患者康复，临床应用价值较大。
【关键词】腹腔镜肝胆手术；ERAS；护理策略
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，在我国医疗卫生领域越来越受到广泛重视，成为贯彻落实国家新医改政策的重要技术理论选择[1]。其内涵是指采取有循证医学证据的围手术期优化措施，阻断或减轻患者的应激反应，促进病人术后达到快速康复的目的[2]。直接临床效益主要体现在减少术后并发症、提高治疗效果、缩短患者住院时间、降低医疗费用、提升患者满意度、提高床位周转率等方面[3]。李克强总理在2015 年两会政府工作报告中明确指出“如何让患者能够享受到优质而廉价的医疗服务并快速康复出院是新医改的重要目标”，2018年1月国家卫计委更进一步出台了《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》文件，在政府要求深化医改、提高医疗卫生水平的背景下，积极探索ERAS病房护理实践策略，切实推进“医、护、患”三方紧密协作[4]，无疑对于开展ERAS病房建设、提高患者的术后康复质量具有十分重要的作用。
1 腹腔镜肝胆手术患者ERAS病房护理项目实施流程
ERAS理念如何应用到具体的护理工作中，有没有规范的流程与标准的程序，这是实施ERAS护理的前提与关键。我们结合腹腔镜肝胆手术特点以及患者康复实际，按照ERAS病房建设规范与程序要求，经过认真的研究，总结形成了ERAS病房护理启动实施的五步流程法。第一步，由科室向医院提出申请，明确ERAS护理的实施目的、意义、内容与风险。第二步，开展广泛的学习考察，到实施ERAS病房建设的医院考察观摩，通过座谈、授课培训、参观病房、口头交流等形式，增加对ERAS护理的实践环节了解，增强ERAS护理的感性认识。第三步，召开专题研讨会，对ERAS护理实施方案从必要性、可行性、风险性进行评估，进一步完善实施方案。第四步，召开ERAS项目启动会，对医护人员进行广泛的思想动员，进一步凝聚共识、统一思想，为ERAS病房护理项目顺利实施奠定良好的氛围。第五步，组建由科室主任为组长、副主任与护士长为副组长、相关医生与护士骨干为成员的ERAS试点病房工作小组，围绕加速康复结成医护共同体，明确职责分工。在医院层面构建由麻醉科、康复理疗科、营养科、心理卫生科、呼吸科、心血管科以及医务处、护理部等单位的多科间协作机制，保证ERAS病房护理项目按实施方案有序推进。
2腹腔镜肝胆手术患者ERAS护理策略
ERAS 是综合的、以循证医学为导向的围手术期管理理念，主要包括术前患者教育、止痛、强化术后康复治疗等等。在具体的实践中主要围绕腹腔镜肝胆手术患者的术前、术中、术后三个关键环节开展ERAS护理服务。
2.1 术前护理做好“四管”
2.1.1进行生理指标监测管理，做好术前评估。手术前责任护士对患者情况进行全面评估，可以通过查看资料或询问沟通的方式详细了解掌握。协助完成常规术前检查，追踪检查结果，同时配合医生对患者的一些异常检查指标进行处理，做到尽快安排手术。
2.1.2 进行身体状态优化管理，做好术前宣教。主要做好包括：加强身体锻炼、强化营养支持、开展术前宣教、注重心理护理等四个方面的优化管理措施。通过教会患者深呼吸运动、吹气球练习、散步、爬楼梯等活动来加强身体锻炼，指导术前预防感冒，戒烟2周、戒酒4周；通过营养风险筛查NRS-2002评估表对患者进行营养状况评估，根据筛查结果纠正患者饮食习惯，可进食低脂、高蛋白、高维生素等食物来强化营养支持 [5]；通过介绍麻醉、手术、术后处理相关注意事项，告知腹腔镜肝胆手术患者围手术期护理计划及ERAS方案实施的目的等，增强患者及家属对加速康复外科护理的认知与支持；通过与患者交谈，进行心理辅导，缓解患者紧张、焦虑情绪。
2.1.3进行并发症预防管理，做好术前准备。为抗深静脉血栓，推荐患者穿合适的弹力袜，必要时遵医嘱给予预防用药；为做好术前肠道准备，不常规采取机械性灌肠，让病人术前一天尽量做到自行排便，避免术后腹胀不适的症状；为降低手术部位感染率，做好术前备皮，以及术前0.5-1h对部分患者进行抗生素的静滴治疗[6]。
2.1.4进行禁食、禁饮管理，做好麻醉前配合。主要把握好禁食、补液、睡眠三个关键点。在禁食方面，要求患者术前6h禁食固体食物，术前2h禁食清流质食物；在补液方面，让患者术前10h饮用800-1000ml碳水化合物，术前2h口服10%葡萄糖水300-400ml，糖尿病患者给予降糖药物或选择饮用温开水[7]；在睡眠管理方面,根据患者个体情况，遵医嘱做好术前预防性镇痛或抗焦虑药物治疗,保证睡眠时间6-8h[8]。
2.2术中护理把好“五关”
与手术巡回护士沟通，把好术中护理“五关”。 掌握患者麻醉、手术方式，体温控制，体液管理，各种引流管放置以及异常情况处理五个方面的情况。尤其注意手术时间持续2h以上，患者均会出现体温降低。低体温状态会加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，提高术后切口感染率3倍，增加室性心动过速等心率失常风险。为避免低体温的发生，术中加强覆盖，避免不必要的暴露；调节手术室内温度22～25℃，采用加热毯保温；术中需要使用的液体提前放入可调控恒温箱中，维持温度在33～36℃。术中监测体温，保持体温≥36℃[9]。
2.3 术后护理做好“七护”
2.3.1进行术后生命体征、血糖变化监测，做好巡视观察护理。患者安全返回病房后，手术当日给予心电监护、血氧饱和度监测，吸氧2-3L/min；密切观察术后血糖变化，在避免高血糖同时也不能忽视低血糖的发生。低血糖容易发生在进食状况不佳患者术后 10～20 h时间段，须加强巡视和沟通，及早发现低血糖早期症状，一旦出现应立即给予对症处理。
2.3.2进行术后疼痛、呕吐症状监测，做好镇痛止吐护理。疼痛已被列为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第“五大生命体征” [10]，可评估、可测量、可记录。在患者术后回病房即刻开始采用“数字等级评定”或“面部表情评分”方法用于患者的疼痛评估。评分≤3分为佳，若评分≥4分，需报告医生予以多模式镇痛处理，根据患者病情和意愿采取口服、静脉给药或安置镇痛泵等镇痛措施，必要时请麻醉科医生协助镇痛治疗。除疼痛外，恶心、呕吐也是术后常见症状，必要时遵医嘱使用止吐药。为防止误吸，可采取抬高床头30度，进食后下床活动的护理措施。
2.3.3进行术后麻醉清醒后情况监测，做好活动训练护理。活动时间提前和活动量增加，可促进胃肠功能恢复、排气排便时间提前、减少肌肉蛋白丢失、预防肺部感染和静脉血栓等。麻醉清醒后即可指导病人主动进行躯体活动锻炼，建立每日活动目标，逐日增加活动量。手术后当日下床活动2小时，之后每天下床活动6小时。不能耐受者采取手术当日床上活动，术后第1天逐渐开始下床活动。需要注意的是，离床活动之前，需评估患者疼痛情况，观察有无不适，伤口有无渗血，引流管是否固定妥善，尤其注意防止引流管意外滑脱。床上活动可采取翻身1次/1-2h、抬臀及踝泵运动，练习3-4次/天，10-20下/次，推荐每个标准动作坚持5-10秒。可以通过研制床上活动操，制作宣教图片和视频来帮助患者快速领会掌握床上活动要领。
2.3.4进行术后进食状况监测，做好营养支持护理。鼓励患者尽早经口进食、饮水，做好营养支持。在麻醉清醒后即可用5-10ml温水湿润患者口腔，若无不适症状，术后6小时即可进食清流质食物，根据患者耐受情况逐渐增加摄入量，逐渐由清流质食物、半流质食物等过渡到正常饮食；术后第一天采取咀嚼口香糖或口服缓泻剂方式[11]，刺激胃肠蠕动，尽早促进胃肠功能的恢复，防止肠梗阻。
2.3.5进行术后引流管道监测，做好早期拔管护理。保持各种管道引流通畅，注意观察引流液的颜色、性质及量；妥善固定引流管，防止逆行感染和意外拔管。为做好引流管的固定，采用“S”形不锈钢挂钩床旁固定法，既可保证悬挂高度适宜，又能避免患者因过度活动牵拉而导致意外拔管发生；根据手术和病情状况，遵医嘱尽量做到早期拔管。
2.3.6进行出院指标评估监测，做好出院指导护理。针对“恢复进食固体食物、无需静脉输液、控制疼痛良好、可自由活动到卫生间”四项指标的评估，判断患者是否可以出院；出院前一天给予出院指导，包括：办理出院手续方法和流程指导、用药指导、饮食指导、活动指导、伤口护理及复诊要求等。
2.3.7进行出院后康复情况监测，做好延伸护理。建立《出院病人电话回访登记本》，定期进行，专人负责。患者出院后第1d内完成首次电话随访，出院后第3d随访第2次，出院后14d随访第3次。
3 216例腹腔镜肝胆手术患者围手术期ERAS护理策略效果
3.1 样本选择
收集2018年5月至2018年10月我院216例腹腔镜肝胆手术患者资料，其中LC术164例、LCDE术（一期缝合）52例，男性102例、女性114例，平均年龄为48.5岁。将216例患者随机分为实验组和对照组，每组108例，其中男性51例、女性57例。实验组采用ERAS护理策略，对照组采取常规护理，以此进行效果对照分析。
3.2 观察指标
由护士分别记录实验组、对照组患者的住院时间、禁饮禁食时间、开始下床活动时间、排气时间、持续心电监护时间、引流管留置率、阿片类药物使用率、并发症发生率等，以此来观察腹腔镜肝胆手术患者围手术期ERAS护理策略是否能够加速患者的康复，减少住院时间以及住院费用，达到最终的实验效果。
3.3 统计结果
使用SPSS 18.0统计软件对采集到的两组数据进行整理与统计分析，并运用t检验进行数据分析，以p0.05作为具有统计学意义的显著性差异分析，实验组与对照组对比见表1。
从表1中分析可以看出，运用加速康复外科技术的实验组在住院时间、住院费用、禁饮禁食时间、开始下床活动时间、排气时间、持续心电监护时间、引流管留置率、阿片类药物使用率、并发症发生率等康复指标上，都显著低于对照组。
4讨论
尽管ERAS在外科领域已取得长足进步，但在某些领域尚处于萌芽阶段，在肝胆外科领域的应用也在不断的探索中，我们的初步研究显示：运用ERAS护理策略能够加速腹腔镜肝胆手术患者康复，降低术后并发症发生率，节约医疗费用，能够显著性的以最小的创伤和最短的住院时间保证患者加速康复，下一步我们将在腹腔镜肝叶切除、胆肠吻合、脾切除术中继续探索ERAS。但是我们在肝胆手术的实践中也面临着一些困惑与困难，如各科间合作协调问题，固有思维与习惯壁垒破除问题，ERAS护理策略的风险防控问题等等。
统计结果表明，越来越多的医务人员开始关注疾病治疗过程中患者的自身体验，以患者为中心，致力于研究与发展加速康复外科，这是管理人员、医务人员和患者的共同目标。当然护理工作正在从传统护理向循证护理、精准护理转变，护理工作日趋走向规范化、精准化。
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作者简介：吴妍，女，本科，主管护师，武警四川省总队医院肝胆一科护士长。电话：13608131636。
论文作者:吴妍 何小梅 张晓霞 刘菲菲 况唯
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月10期
论文发表时间:2019/9/23
标签：患者论文; 术后论文; 手术论文; 肝胆论文; 术前论文; 时间论文; 腹腔镜论文; 《医师在线》2019年5月10期论文;