1.甘肃省酒泉市人民医院肝胆外科 甘肃酒泉 735000；
2.兰州大学第二临床医学院普外一科 甘肃兰州 730000
摘要：目的：探讨经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用。方法：分析我院从2011年1月至2014年1月后完成的经脐入路单孔腹腔镜下胆囊切除术患者150人的临床资料。结果：150位患者中有143人成功完成了经脐入路单孔腹腔镜下胆囊切除术，3人因胆囊炎症重，胆囊壁水肿伴粘连中转常规三孔法腹腔镜胆囊切除术，2人因术中难以控制的出血，2人因胆囊管过短中转开腹胆囊切除术，术中无肝外胆道损伤，平均手术时间66分钟，平均术中出血约28ml左右，85%的患者术后第二天出院。术后回访（3个月-24个月）肚脐穿刺孔无出血、损伤及切口疝形成，无再入院，再手术及围手术期死亡发生。结论：经脐入路单孔腹腔镜下胆囊切除术较常规三孔腹腔镜胆囊切除术，在微创及美容方面有一定优势，但是它操作难度较高，目前并不适用于所有患者，因严格把握其适应症。
关键词：经脐入路；单孔；腹腔镜胆囊切除术
随着腹壁无疤痕手术概念的兴起，近年来经脐入路单孔腹腔镜下胆囊切除术（transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSLC）得到了国内外越来越多的关注、探索和临床应用，我院在常规三孔腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的基础之上，自2011 年完成TUSLC术150例，临床疗效基本满意，现报道如下。
1临床资料与方法
1.1 一般资料
本组150例，男46例，女104例。年龄17～61岁，中位年龄32岁。体重指数18.0 ～30.2，平均25.9。其中胆囊结石96例（胆囊单发结石22例，多发结石74例，无充满型结石，结石最大直径3cm），胆囊息肉样病变54例。
1.2方法
1.2.1 仪器设备 国内生产专用经脐单孔戳卡器及戳卡，其他器械是我院常规三孔LC术常用器械，包括日本富士能公司 10mm 30电子腹腔镜，常规腹腔镜分离钳、抓钳、电钩、圈套器等设备。
1.2.2 手术方法 围手术期处理、麻醉方式，气腹压力，胆囊切除程序等同常规LC术。“大”字形体位，主刀医师位于者两腿之间，第一助手位于患者左侧，第二助手位于患者右侧，经脐上缘建立2.0cm穿刺孔置入专用单孔戳卡器，建立CO２气腹，镜下探查确认可行单孔术后，给予头高脚底位（约与地面成70°），并左侧倾斜30°，充分利用重力作用显露胆囊。在右肋缘下以直三角针7号丝线穿刺置入腹腔，腹腔内持针器接入（线尾留于体外），镜下缝合胆囊底部并打结，再将此线穿出腹壁外牵拉固定胆囊于右侧腹壁，以显露手术视野，其余操作同常规三孔LC，切除胆囊自脐部切孔取出。患者术后送入监护室监护24小时，前期患者转普通病房继续治疗观察2-3天，后期患者胃肠功能恢复后即可出院，并电话随访。
2 结果
150位患者中有143人成功完成了经脐入路单孔腹腔镜下胆囊切除术，3人因胆囊炎症重，胆囊壁水肿伴粘连中转常规三孔法腹腔镜胆囊切除术，2人因术中难以控制的出血，2人因胆囊管过短中转开腹胆囊切除术，术中无肝外胆道损伤，平均手术时间66分钟，平均术中出血约28ml左右，85%的患者术后第二天出院。术后回访（3个月-24个月）肚脐穿刺孔无出血、损伤及切口疝形成，无再入院，再手术及围手术期死亡发生。
3 讨论
我院肝胆外科自1991年开展常规LC术，至今累计有几千例的手术经验，我们从最初的四孔、三孔常规LC术，逐渐改进我们的手术方法，于2011年开始使用常规器械探索TUSLC，由于手术器械的限制，以及操作经验的不足，遇到了很多的困难，经历了艰难的学习曲线，逐渐掌握了单孔操作技术，现分享如下。
3.1 手术适应症的选择 TUSLC技术仍然处于研究发展阶段，尚未成熟完善，许多问题还未得到满意的解决，因此TUSLC手术适应证的合理掌握十分重要，其主要原则是尽量简化操作步骤和降低手术难度[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆笔者认为适应证包括：（1）患者有强烈的腹壁美容要求（尤其是未婚女性）；（2）非急诊手术，美国麻醉医师协会评分Ⅰ～Ⅲ级；（3）术前B超、CT等影像学检查排除胆囊壁明显水肿、萎缩、钙化、不规则增厚及疑有恶性的病例；（4）体重指数<30，如果病人体型较肥胖，常规手术器械在长度和操作方面恐难以满足要求[2]。（5）无上腹部手术史及其他LC禁忌症。本组150位患者中有3人因胆囊炎症重，胆囊壁水肿伴粘连中转常规三孔法腹腔镜胆囊切除术，2人因术中难以控制的出血，2人因胆囊管过短中转开腹胆囊切除术。因此，术前应严格把握适应证，这对于刚刚开展TUSLC手术的医师来讲尤为重要。但作为外科医生，手术的安全永远要在美容效果之上，若术中探查不适宜行LESS手术，应及时改行传统腹腔镜手术或开腹手术，以免出现手术并发症。
3.2 手术难点及对策 我们体会TUSLC手术与常规腹腔镜手术相比具有更大的操作难度，体现在：（1）在单孔条件下器械和光源近乎同轴，在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断；（2）腹腔镜和各种操作器械几乎平行进入腹腔，腹腔内的器械、腹腔外的器械手柄及穿刺戳壳均会限制操作空间，甚至相互冲突，从而造成了一系列操作上的困难；（3）孔道单一，器械经单孔进入腹腔，因器械置入部位集中，难以形成操作三角，不利于器官的牵拉，较难形成良好的显露[1，3-5]。针对这些问题我们的对策是：（1）通过调整戳壳深度、变换操作孔的位置和选用不同长度的器械来尽量避免操作中的器械冲突。（2）改变原有操作习惯，贯彻交叉操作理念，在腹腔内进行反向操作，即右手器械向左侧牵拉，反之亦然，更有利于靶器官的暴露。（3）我们通过经腹壁的缝线悬吊靶器官，辅助牵拉，可达到更好的暴露效果。相信随着器械的更新，这些问题可以得到更好地解决。
3.3 关于脐部戳口的微创化 常规器械探索TUSLC初期，脐部戳卡达3cm左右，失去了微创的意义[6]，我们采用改良脐部专用戳卡器，由于它的可塑性，脐部仅需2.0cm切口足够，用血管钳钳夹并折叠戳卡器腹内端，在助手协助暴露切孔后可轻松送入腹腔内，脐部筋膜紧密包裹戳卡器，防止漏气的发生，并有切口止血的作用，置入操作器械后可扩张周围筋膜，进一步加强了脐部戳口的密封度，由于脐部软组织扩张较容易，并不影响器械的灵活操作。
总之，随着器械的改进及手术经验的积累，这项技术会越来越成熟，并服务于有特殊美容要求的患者，由于本组病例未设随机对照组，关于手术时间的减少，住院费用控制，以及并发症的减少等需大量临床随机对照试验的进一步的验证。
参考文献：
[1]郑明伟，秦鸣放，赵宏志，戴其利.经脐单孔腹腔镜手术102例回顾分析[J].中国实用外科杂志，2011，03：249-251.
[2]eci，F.，C.Di Grazia，et al."Cholecystectomy by single incision laparoscopic surgery（SILS）：early experience and technique standardization." G Chir 33（8-9）：280-4.
[3]崔伟.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术并发症的预防[J].卫生职业教育，2010，16：134-135.
[4]Ersin，S.，O.Firat，et al."Reply to：re "Single incision laparoscopic cholecystectomy：is it more than a challenge?"（（2010）24：68-71）." Surg Endosc 25（10）：3476.
[5]贾昀豪.经脐单孔腹腔镜行胆囊切除术128例分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，27：91.
[6]Chow，A.，et al.，Single-incision laparoscopic surgery for cholecystectomy：a retrospective comparison with 4-port laparoscopic cholecystectomy.Arch Surg.145（12）：p.1187-91.
作者简介：王林安，男，甘肃酒泉，主治医师；主要从事肝胆胰，腹腔镜外科 科室：肝胆外科。
论文作者:王林安1,邓斗兴1,李玉民2
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/8
标签：胆囊论文; 手术论文; 切除术论文; 器械论文; 腹腔镜论文; 操作论文; 常规论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;