绍兴市妇幼保健院 浙江绍兴 邮编：312000
摘要：产后出血是导致我国孕产妇死亡的第1位原因。在以止血为中心的复苏过程中，输血仍然是挽治生命最重要的手段。目前，产科输血主要是同种异体同型输血，该方法的问世已成功救治了无数孕产妇的生命，但过敏反应、异型输血、病毒感染及异常免疫反应等不良事件难以避免。更重要的是，临床上血液资源紧张，常不能及时获得所需血液，造成严重后果。
关键词：产前贮存式；自体备血；可行性；母儿安全
一、资料与方法
1、研究对象
2016年1月至12月，在我院定期产检，并拟在本院住院分娩、符合下述纳入标准并愿意接受PABD者。纳入标准包括:前置胎盘、多胎妊娠、疤痕子宫、稀有血型、不规则抗体阳性及不明原因手术大出血史者。参照2013年美国加州围产期出血高危分类临床标准，将孕妇分为低危、中危及高危3组。低危组包括稀有血型、胎盘位置异常(20mm＜胎盘边缘距宫内口≤40mm)、不规则抗体阳性及不明原因手术大出血史者;中危组包括多胎妊娠、疤痕子宫并人工流产史＞3次；高危组包括完全性(包括凶险性和植入)前置胎盘和低置胎盘(胎盘边缘距宫内口≤20mm)。同时，满足以下条件:血红蛋白≥110g/L，红细胞压积(hematocrit，HCT)≥32%。为能使该研究安全实施，设置了排除标准:胎儿生长受限、胎儿窘迫、子痫前期胎盘功能不良者，合并循环、呼吸、内分泌、免疫系统疾病，肝、肾功能异常，凝血功能障碍，菌血症高风险及血液传播风险疾病患者。此外，孕妇无产兆、病情稳定无阴道流血。所有研究对象均签署知情同意书。
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2、研究方法
2.1制定备血计划，凶险型前置胎盘或怀疑胎盘植入者，计划贮血总量为600～700mL，首次采血时间为妊娠34周，采血间隔1周;其余孕妇贮血300ml，妊娠36周后采血1次，血液保存小于35天。
2.2PABD核对个人信息，签订知情同意书，告知注意事项。采血前保证充分休息，进易消化、低蛋白、低脂饮食等。采血过程中，孕妇取左侧卧位，监测生命体征，并持续胎心监护。于我院输血科采集并保存备用。采血后常规补充琥珀酸亚铁片。
2.3自体血回输指征如果产后出血量＜500mL，根据产妇意愿决定是否回输贮存血液;产时出血量≥500mL，建议回输;产后出血量＞1500mL，除自体血回输外，根据患者病情决定是否输入同种异体成分血。
2.4观测指标①采血前后孕妇血压、脉搏、末梢血氧饱和度以及恶心、呕吐等反应;同时持续电子胎心监护，观察胎心率基线和短程变异等指标变化；②采血后贫血发生率和持续时间:采血前7d、采血后72h，分娩前7d，产后24h血红蛋白、HCT、血小板、WBC和中性粒细胞分类变化；③母儿结局:产后24h出血量，胎儿娩出后5minApgar评分；④自体储血的次数、总量、回输率、废弃率，异体血源的使用率和用量。
3、统计学分析采用SPSS19．0软件进行统计分析，计量资料采用均值±标准差(x±s)或中位数(M)表示，多组间比较运用单因素测量方差分析或重复测量的方差分析，相应的多重比较采用LSD检验，组间的率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，非正态分布资料组间比较采用秩和检验。以P≤0．05为差异有统计学意义。
二、结果
1、研究对象基本情况92例PABD孕妇中，低危组稀有血型27例，胎盘位置异常9例，不明原因手术大出血史者1例；中危组双胎21例，疤痕子宫并人工流产史＞3次4例，疤痕子宫并高龄2例;高危组完全性(包括凶险性和植入)前置胎盘23例，边缘\低置胎盘5例。共采血115例次。3组孕妇孕、产次差异无统计学意义，年龄差异有统计学意义(P＜0．05)。
2、孕妇贮血情况及其应用3组贮备血总量33250mL，回输29050mL，回输率为87．4%。高危组6例采血后不足3d即分娩，占21．4%，患者中有5例需要异体输血，产后出血量2330～8400mL。自体血废弃率为12．0%(11/92)。所有患者无输血相关反应发生。无新生儿窒息和围产儿死亡。
3、PABD过程中母儿生命体征变化孕妇采血后5min舒张压较采血开始时平均下降3．4mmHg(1mmHg=0．133kPa)，差异有统计学意义(P＜0．05)。采血结束后其余生命体征指标差异无统计学意义(P＞0．05)。持续胎心监护显示:胎心率基线水平和短程变异从采血前5min至采血后60min平稳，差异无统计学意义(P＞0．05)。
4、PABD对孕妇血常规各指标的影响92例中69例行单次自体血采集，血常规变化情况。采血后血红蛋白较采血前平均降低5．4%(P＜0．05)，最大降低幅度15．7%，最低降至95g/L，分娩前恢复;HCT变化与其相似，平均降低2．1%，最大降低幅度5．8%。采血后及分娩前贫血(血红蛋白＜100g/L)率分别为1．4%和2．9%。采血前、后及分娩前血小板、WBC、中性粒细胞指标间两两比较差异无统计学意义(P＞0．05)，但WBC和中性粒细胞与分娩后24h比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。采血前血小板＞100×109/L，除1例患者采血后血小板降至99×109/L分娩前恢复正常外，其余孕妇采血前后血小板计数均正常。23例行2次自体血采集者的血常规变化情况与单次采血情况类似。第1次采血后，血红蛋白较采血前有所降低［(112．5±7．9)g/Lvs(118．8±10．5)g/L，P＜0．05］，但第2次采血时血红蛋白已均显著增加［(118．8±5．9)g/L］，与采血前相比差异无统计学意义(P＞0．05)。2次采血前、后及分娩前均无贫血发生。采血前、后及分娩前WBC、中性粒细胞分类、血小板变化无统计学意义(P＞0．05)。
三、讨论
近期研究发现救治产后出血，早期输入富含凝血因子的血液制品能改善凝血功能、减少血制品用量、降低相关并发症发生率、提高救治成功率，甚至有学者提出应直接输注全血而不是成分血救治产后出血。本研究低危组和中危组无异体血使用，在包括前置胎盘的高危组中，避免了出血量＜2000mL者使用异体血，说明PABD所提供的全血成分具有优势。为了确保参与PABD采血、运输及保存的安全，避免管理隐患及其他差错，不建议表抗阳性及肝功能异常者、HIV抗体阳性等患者行PABD。
参考文献
［1］李雅杰，安万新，梁晓华，等．全国各地血液供应紧张原因分析及对策［J］．中国输血杂志，2012，25(12):1236-1238．
［2］南京市围产期保健协作组．1999年南京市剖宫产术产后出血情况分析［J］．中华妇产科杂志，2001，36(12):731-733．
论文作者:钱珊
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/12/4
标签：胎盘论文; 统计学论文; 孕妇论文; 产后论文; 血红蛋白论文; 血小板论文; 意义论文; 《医师在线》2017年9月上第17期论文;