童景萍
浙江省永康市第三人民医院
【摘 要】总结1例精神分裂症合并糖尿病足溃疡患者的护理体会。护理要点：糖尿病足伤口创面护理、抗感染治疗护理、综合干预护理，注重饮食护理和康复训练。通过积极的对症治疗和护理，患者精神症状好转，足部溃疡面干燥结痂，血糖控制平稳，住院52天后出院。
【关键词】糖尿病足；精神分裂症；溃疡；护理
精神分裂症是一种高致残率的终身性疾病，通常会伴有不同程度的情感、思维及行为等多方面的障碍[1]，患者往往伴随抑郁等不良情绪，不仅严重影响治疗效果，也降低了患者的生活质量[2]。糖尿病足（diabetic foot，DF），WHO定义为因下肢神经病变和血管病变导致的足部感染、足部溃疡和（或）深层组织的破坏[3]，属于糖尿病最严重并发症，可导致患者截肢的后果，甚至可使患者的生命安全受到威胁，严重影响患者的生活质量。国外一项调查研究显示，85%的糖尿病患者可以通过充分的治疗和护理而避免截肢[4]。精神分裂症合并糖尿病足患者因受精神症状影响，对治疗依从性差，从而给糖尿病足的治疗及护理带来很大的困难。我科于2018年6月8日收治1例精神分裂症合并糖尿病足溃疡的患者，经过予抗感染、胰岛素降糖等积极诊治和创面护理、抗感染及心理护理等措施，最后患者病情好转，精神症状基本控制，足部溃疡面干燥结痂，血糖较前明显下降并趋于平稳，患者避免截肢，52天后出院。现将护理体会报道如下：
1 病例简介
患者女，56岁，精神病史25年，2型糖尿病史10年。由于不愿意住院，多年来一直以门诊配药的形式治疗。1年多前患者自行停药后逐步出现眠差、胡语、猜疑、脾气躁，有时发呆、哭泣、外走等症状。此次患者被发现双脚明显肿胀，右足有破损伤口、流脓发臭四天，在家难以管理收治入院。入院时患者情绪激动，反复讲有人要害她，自己的孩子有危险。体格检查示：T38.8℃，P114次/分，BP139/88mmHg，右足肿胀明显，足底见5cm*7cm创面，表面覆盖灰白色脓液，足背部触及明显波动感，生理反射存在，病理反射不能配合。入院查急诊血常规示：白细胞15.0*10^9/L，中性粒细胞86%，血红蛋白103g/L，红细胞压积30%；糖化血红蛋白10.8%；C–反应蛋白140.3mg/L；急诊血糖：26.47mmol/L。双足正斜位片示右足第三、四趾骨远端改变。符合糖尿病足，考虑为足部溃疡引起的感染。Wanger分级[5]为2级。右足背部皮肤红肿明显，行切开后见大量脓液涌出；右足破溃处探查提示足底前端5cm*6cm脓腔形成，表面大量灰白色脓液渗出。患者入院后予门冬胰岛素、阿卡波糖片、瑞格列奈片降糖，利培酮口服液等抗精神分裂症药物对症治疗；经内分泌科、血管外科、营养科等多学科联合会诊，针对溃疡感染伤口加强清创、换药、引流、头孢曲松针抗感染治疗，查血白细胞计数等结果较前改善，但体温波动在36.9～38.6℃之间。7天后据分泌物培养结果改头孢他定联用左氧氟沙星治疗，体温、血常规结果在12天后基本正常，右足创面无明显分泌物并见肉芽生长。治疗8周后，患者精神症状基本消失，右足肉芽生长明显，部分创面已愈合。
2 护理
2.1 提高患者依从性 精神病患者对服药与治疗依从程度直接影响到疾病的预后效果[6]。本案例患者由于猜疑心较重，对人缺乏信任，导致其对治疗护理的配合度较差，影响疾病的恢复。对此，我们采取综合干预护理的方法，取得患者的信任，使患者的依从性得到了很好的改善。具体护理如下：
2.1.1 心理护理 患者因被害感较强以及对糖尿病足疾病知识缺乏，常常会产生恐惧、焦虑、自暴自弃等不良情绪，抵触他人的接触甚至对治疗不配合，不利于溃疡伤口的治疗与愈合。针对患者病情责任护士采用焦点解决技术中的一些谈话技巧每日两次与患者沟通交流，沟通时语气保持温和缓慢，音量放低，耐心倾听，站在患者的角度去思考问题，患者倾诉时不随意打断，努力满足她的合理需求；不用侮辱性、讽刺性或命令性语言与患者进行交流，同时告知良好的心理情绪对于增强免疫力、促进伤口愈合的作用。待患者不良情绪改善后，每周三、五与患者进行沟通交流，了解患者内心世界，运用诱导、说服、劝解、启发、安慰等方法有的放矢疏导心理。在患者沟通配合良好的状态下采用放松训练技术方法来缓解患者焦虑情绪。定时安排与患者有相同精神症状目前处于康复期的患者现身说法，以此引导病人了解自己的病态思维。患者猜疑被害感较强有时会不肯配合治疗护理，患者信任的护士一般会陪伴患者一同活动，同时也向患者列举一些糖尿病足恢复效果良好的案例，以此来消除患者的疑虑，提高其配合治疗的依从性[7]。
2.1.2 健康宣教 该患者的精神症状明显，有时会发脾气拒绝监测血糖和服药，我们在加强患者的用药护理同时请患者信任的责任护士及时做好沟通，帮助认识疾病发生的原因及治疗对康复的作用，向患者和家属发放糖尿病并发症健康知识手册并讲解有关药物治疗知识，使其了解疾病预后与治疗的关系，领悟到治疗带来的好处以提高患者的治疗依从性。做好相关药物宣教，要求按医嘱服药，切勿自行停药或减药。
2.1.3 加强与家属的联系 加强与患者陪护家属的沟通交流，详细讲解相关疾病知识、治疗方法及护理知识，治疗护理前后做好解释，取得配合。同时告知家属在陪护过程中要遵守的注意事项。
2.2 创面护理 患者右足背部皮肤红肿明显，能触及明显波动感，行切开后见大量脓液涌出；右足底破溃处探查可见5cm*6cm脓腔形成，表面大量灰白色脓液渗出。针对此种伤口，有效的清洗可以减少创口内贮菌量及毒素吸收[8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此对该患者伤口的坏死组织及时清除，每日两次生理盐水清创、甲硝唑冲洗，每日一次红油膏纱条填塞换药，同时红外线灯换药后照射，距离30～50cm，时间20分/次；充分暴露创面，保持创面干燥，在患者床尾放置与床一样宽的可固定拱形支架，确保病人盖被时被单不接触创面，避免污染的同时也可使足面保暖。指导患者卧床、伸直抬高患肢30～40°，切勿将一条腿压在另一条腿上长时间坐位，以保证肢端血液循环。每日对患者的创面恢复情况进行书面、口头、床边交班，观察患肢皮肤的颜色、温度、湿度，检查局部有无水肿、皮损、疼痛程度及血管搏动、感觉、血运、反射情况，每班记录。12天后右足创面干燥无明显分泌物并见肉芽生长。
2.3 抗感染治疗护理 感染是糖尿病足坏疽截肢的重要危险因素[9]。本例患者入院时白细胞计数较高，根据血培养及药敏实验结果，使用了头孢他啶联用左氧氟沙星静脉滴注抗感染治疗，输液时注意配置液是否澄清、变色等情况，采用现配现用、定点使用方法，准时用药。严格执行无菌操作，集中护理操作时间，限制外来人员探视次数，减少进病房次数，以防加重感染。患者入院时体温38.8℃，予大动脉冰敷、温水擦浴等物理措施降温，每天4次监测体温，待体温恢复正常48小时后予常规每日一次监测。患者在治疗12天后体温、血常规正常，予停用抗感染药物。
2.4 血糖监测和控制 积极的控制血糖，是治疗糖尿病足的先决条件。患者入院时急诊血糖：26.47mmol/L。遵医嘱予门冬胰岛素30早10u晚10u餐前5分钟皮下注射，阿卡波糖50mg随午餐进食第一口饭嚼服，瑞格列奈1.0mg午餐前15分钟口服，同时采用弥可保0.05g隔日一次肌肉注射营养神经。每次注射胰岛素或口服降糖药前做好解释和观察，同时询问患者的进食情况。告知患者及家属监测血糖的意义，指导配合血糖监测的方法，每日六次监测三餐前半小时、餐后两小时床边血糖，血糖值过高或过低时及时报告与处理。7天后患者精神症状情绪改善，血糖基本得到控制。在此基础上对患者做好血糖监测与控制知识的健康宣教。
2.5 安全护理 入院后及时安全检查，予佩戴手腕带作为识别标志，安置于单间，固定家属全天陪护。保持病室环境安全、安静，避免不良刺激，及时发现和处理患者的不良情绪与行为。每隔60分钟巡视病房一次，固定周二、周五进行安全检查，消除各种危险因素。对患者自行拔除输液、撕揭伤口敷料的行为予及时制止并耐心劝解，告知患者这种行为会产生的不良后果及正确处理情绪的方法。患者情绪激动不能控制时遵医嘱保护约束，情绪稳定后立即解除，约束过程加强约束部位皮肤情况的观察，严格做好约束护理。
2.6 环境护理 保持室内温度20℃～24℃，湿度50%～60%，定时开窗通风。早晚使用空气消毒机对病房进行60分钟空气消毒，500mg/L的含氯消毒液每天一次湿式擦拭地面和家具，随时更换脏污床单、被褥、衣物。保持病房内安静，操作时做到“四轻”，为患者提供良好的睡眠环境。保证病室环境舒适整洁。
2.7 生活护理 入院后做好糖尿病基本知识宣教，请营养师评估患者的营养状况，根据该患者身高165cm，体重51kg，BIM指数18.7kg/m2，体型正常，基本处于休息状态来制定个性化的糖尿病饮食套餐。指导患者有规律进食，定时定量，早中晚各进食每日分配量的七分之一、七分之二、七分之二，早上十点及睡前三十分钟加餐一次，进食分配量的七分之一，并做好进食护理。在患者精神症状稳定及足部伤口允许的情况下逐步开始训练患者自理能力。治疗初期指导坐式八段锦养生操，改善下肢血液循环，避免下肢血栓形成。足部溃疡伤口好转后结合患者病情，指导患者每日两次由家属陪同在活动室行走，每次时间15分钟左右。逐渐鼓励患者自行洗漱、折叠衣服、整理床铺、打扫卫生，提高患者生活整理能力。指导患者穿宽松柔软的棉袜、鞋子，每次穿鞋之前检查鞋内是否有异物，以防止损伤足部；指导患者及家属正确修剪趾甲的方法，并教会其日常足部护理方法。住院7天后，患者进食量基本达到标准。
3 小结
糖尿病足溃疡是糖尿病严重的并发症，在精神科病房极为少见。它的发生不仅会给患者及家庭带来沉重的经济负担，而且增加患者的精神心理负担，甚至加重精神分裂症患者的精神症状。针对此种病人疾病的特殊性，我们通过循证采取在严格控制血糖的基础上积极抗感染治疗，配合全面系统的局部治疗，同时予综合干预护理，加强与患者的沟通、指导及护理，减轻患者不良的情绪，为患者提高自我管理以及社会功能等适应具有重要作用。通过心理护理建立良好护患关系的同时，使患者的溃疡伤口取得了显著的治疗效果，也使患者的生活方式、服药状况及遵医行为取得较大改善，提高了患者的社会功能与生活质量。
参考文献：
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论文作者:童景萍
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第7期
论文发表时间:2019/9/17
标签：患者论文; 创面论文; 血糖论文; 精神分裂症论文; 溃疡论文; 糖尿病足论文; 精神论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年第7期论文;