胡根吾 朱玉
徐州医院院附属淮安二院 江苏省 淮安市 223002
摘 要 目的:探讨食管癌合并糖尿病患者在术后早期肠内营养过程中的护理方法。方法:食管癌患者在查无禁忌后行食管癌根治术，术后密切检测血糖，早期予以肠内营养。结果:经过科学有效的专科护理，38例患者中，出现腹胀1例，腹泻1例，恢复通气时间在26-78h，平均34.8h，38例患者血糖控制稳定，控制在7．7±3．2mmol/L范围内。结论:食管癌合并糖尿病患者术后早期应用肠内营养有效保证了患者营养，采取科学有效的专科护理，有利于减少肠内营养并发症，严密监测血糖变化，有利于预防糖尿病引起手术相关并发症的发生，促进该类患者早日康复。
关键词 食管癌，糖尿病，肠内营养，护理
食管癌患者由于不能进食，有效的营养支持对患者吻合口和伤口的愈合、精神、体力、免疫力的恢复很重要，而若患者合并糖尿病围手术期可能引起诸多潜在风险，包括低糖血症、高渗性糖昏迷、酮症酸中毒、免疫力下降、吻合口炎、吻合口瘘、创口感染及愈合时间延长，直接影响到患者手术后的康复，甚至危及生命[1]。所以保证食管癌患者的营养支持及稳定的血糖水平对于患者的术后康复变得非常重要。我们对我院胸外科38例食管癌合并糖尿病术后采取早期肠内营养支持及糖尿病相关护理，取得了满意效果，现总结报道如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料 选取2007年6月～2012年6月我院胸外科收治的食管癌病例中，诊断为合并糖尿病并行手术根治的患者38例，其中食管中段癌26例,食管下段癌12例,均经病理检查确诊。进食不畅主诉病程0.5~ 8个月,平均3.5个月。其中男23例，女15例，年龄56~74岁，平均年龄65.5岁。35例患者糖尿病病史0.5~7年，3例入院检查确诊。术前血糖控制均口服药物控制，空腹血糖在6.8-10.4mmol/L范围。手术方式皆为左胸食管癌根治术。
1.2 方法
早期肠内营养 术中由手术医师在麻醉医生的配合下将营养管（复尔凯胃管）放置于幽门远端，到达空肠内，拔除导丝，妥善固定于鼻孔处。术后2h经鼻营养管持续滴注生理盐水250ml加10%氯化钾注射液10ml，营养液温度以37~40°C为宜。第二日运用输注泵控制营养液输注速度及输注量，速度由50ml/h逐渐增加到110ml/h，滴入量由第一日的500ml/24h逐渐加量到1500ml-2000ml/24h。滴入时患者取坐位或半卧位，营养支持疗程为7-8天，术后第7-9天试饮水，饮水无异常后拔出营养管，予经口恢复糖尿病饮食。
血糖监测 手术后患者处于应激状态，少量滴入葡萄糖液体，若静脉补充葡萄糖液体时均按胰岛素：糖=1u：4g比例加入普通胰岛素预防静脉直接补充葡萄糖引起的高糖血症，运用精密输液泵中心静脉持续输入常规胰岛素，同时术后当日及术后第一天测血糖q2h, ，待血糖保持稳定后第二日检测血糖改为q4h ，使血糖保持在5-11．1mmol/L之间，血糖超过12．1mmol/L或低于3．5mmol/L及时通知医师调整胰岛素用量，术后3d对于血糖控制满意患者由静脉泵人胰岛素改为皮下注射胰岛素，每天监测2次血糖，对于血糖控制不满意者配合临床医师继续采取持续静脉滴注胰岛素，直至血糖控制在理想水平后再改为皮下注射。
指标监测 详细记录血糖值，肛门恢复排气时间，肠内营养并发症如腹胀、腹泻、心慌等不适。
1.2 结 果
例患者行肠内营养，无营养高拔管意外、堵管发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1例患者出现腹胀, 通过减慢滴速症状缓解；1例腹泻，经口服止泻剂后症状缓解。恢复通气时间在26-78h，平均45±9.8h，38例患者血糖控制稳定，控制在7．9±2．6mmol/L范围内，无血糖过高（>14mmol/L）或过低（<4mmol/L）。无吻合口瘘及切口感染等并发症。
2 护理措施
2.1 心理护理 心理护理干预患者住院的始终。首先食管癌为恶性肿瘤，很多患者谈癌色变并恐惧手术创伤，导致缺乏战胜疾病的信心；其次术后疼痛、制动等因素引起患者不稳情绪有可能带来应激水平增加从而增加血糖上升风险；再次胃肠减压管、营养管的留置引起患者鼻咽喉不适，导致患者厌烦引起意外拔管，所以心理护理非常重要。护士在患者入院时应根据每个患者的职业、文化、年龄层次认真分析，耐心帮助患者克服忧郁、紧张、恐惧心理，用科学的态度对待疾病，保持患者积极治疗疾病心态，告知患者食管癌治疗方法、必要性、意义，血糖控制中在术后康复中的意义，积极说服患者，提高测血糖的依从性。告知患者肠内营养是最科学的营养供给方法，留置鼻管的意义，消除患者留置鼻管带来的鼻咽不适顾虑，减少意外脱管概率。总之，护士应加强与患者沟通，多给予患者鼓励，树立治疗疾病的信心，使患者接受肠内营养的护理新理念，顺利完成肠内营养及血糖监测控制。
2. 2 管道护理 （1）管道的固定护理：胸外科患者术后全身带管较多，肠内营养管、胃减压管护理尤为重要，用3M宽胶布剪成鼻贴将管道固定于鼻部，再用敷贴粘住导管横贴于面、颈部固定，该方法可避免导管滑出。每天检查营养管、胃肠减压管导管胶布是否松动，以防止导管固定不牢而意外脱出。进行各项鼻管护理操作时，如换负压球、滴注肠内营养液、鼻饲药物、管道疏通、胃管冲洗等动作应轻柔，防止管道脱出。注意观察并记录管道深度，及早发现导管有无移位。（2）保持营养管通畅的护理：注入药物时,必须将药片研碎，彻底溶解后方可注入；滴注营养液时，应摇匀，每次上述操作后均使用20-50ml生理盐水冲洗，防止药物或营养液残留管道中凝固导致堵塞。（3）预防感染等卫生护理：鼻饲管和胃肠减压管的长期留置可能损伤咽喉部损伤粘膜引起咽喉炎，为预防口腔病菌感染，对此要加强口腔护理，每日口腔护理，用生理盐水擦洗口腔，动作轻柔；滴注营养液时严格执行无菌操作，每天更换输注管道，营养液开启后马上使用，不隔夜使用营养液。
2. 3 肠内营养的观察 在输注营养液的过程中，严密观察胃减压管内容物性质、量，大便的性状，有无腹胀、腹痛、腹泻等症状。用简易加热器维持在37°C保证滴入的营养液恒温，加器离鼻尖约45cm左右，并适当包裹，防止接触患者皮肤引起烫伤。输注过程中严格控制速度，遵循容量由少到多，速度由慢到快的原则。责任护士多巡房，调节滴入速度，一般肠内营养速度在50-110ml/h之间。
2.4 血糖的监测与护理 糖尿病患者由于术后应激及营养支持导致血糖水平波动很大，容易高血糖导致高渗性酮症酸中毒，还会导致吻合口瘘，切口感染等并发症，而糖摄入过低或降糖药物过量又可能导致低血糖，所以规范的血糖监测及控制在术后明显重要，在临床中一般术后2d内血糖变化最大，术后当日及术后第一天测血糖q2h, ，待血糖保持稳定后第二日检测血糖改为q4h ，使血糖保持在5-11．1mmol/L之间，一旦血糖超出正常范围应立即报告医师，遵医嘱调整胰岛素用量。前期潜在并发症的观察及护理有 (1) 密切观察并患者病情若有嗜睡、低血压、心率增快、呼吸深大、呼气带烂苹果异味等症状，应检测血糖和尿酮，是否有高渗性昏迷或酮症酸中毒，及时处理；若发现患者面色苍白、烦躁不安、心率异常等，应检测血糖，若低于3．5mmol/L，则考虑低血糖反应，可暂停胰岛素使用，鼻饲糖水或静脉注射高浓度葡萄糖20～50ml，密切监测血糖水平，直至血糖稳定。
小结
食管癌患者术前由于吞咽困难导致机体摄入营养变差，致营养失衡，而术后病人由于不能进食，营养支持变的很重要，营养支持主要有两种方式即肠外或者肠内营养，肠内营养需要从静脉补充营养，并发症多，对患者血糖影响迅速，不易控制血糖，而肠内营养是符合机体生理需要，降低高分解代谢，刺激胃肠液素和免疫球蛋白的分泌，增加免疫功能。【2】而合理的血糖监测及控制有利于促进患者恢复，防止并发症发生。我院对食管癌合并糖尿病患者的科学有效护理，取得了很好的效果，有效的保证了患者早期肠内营养的顺利进行及血糖稳定。
参考文献
[1]胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学[M].北京：人民军医出版社，1998：329－334．
[2]黎介寿. 肠内营养-外科临床营养支持的首选途径［J］．中国实用外科杂志，2003，23(2) :67.
通讯作者:崔世红，女，本科，籍贯新疆，工作单位:新疆医科大学第一附属医院，护士长，副主任护师，研究方向:临床护理及护理管理，通讯地址:新疆医科大学第一附属医院 邮箱1262682725@qq.com
论文作者:胡根吾 朱玉
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
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