（甘肃省嘉峪关市酒钢医院 甘肃 嘉峪关 735100）
【摘 要】目的：通过对比分析观察幕上高血压脑出血血肿扩大的危险因素。方法：将幕上高血压脑出血患者124例，根据是否存在血肿扩大，分为血肿扩大组和非血肿扩大组，观察早期血压变化、早期是否使用甘露醇、血肿特点、发病时候的搬动与血肿扩大之间的关系。结果：（1）无论是收缩压还是舒张压比较，血肿扩大组血压明显高于非血肿扩大组，差异显著（P＜0.05）。（2）血肿扩大组（发病6小时内）使用甘露醇占70.8%，非血肿扩大组占53.7%，在甘露醇的使用率方面，血肿扩大组明显高于非血肿扩大组（P＜0.01）。（3）血肿扩大组壳核出血占66.7%，丘脑出血占33.3%；非血肿扩大组壳核出血占64.3%，丘脑出血占22.4%，两组壳核出血的比例差不多，但是丘脑出血两组相比有差异（P＜0.05）；血肿扩大组中形态不规则占62.5%，非血肿扩大组占34.9%，血肿扩大组血肿形态不规则显著高于非血肿扩大组，两组比较，差异显著（P＜0.01）。（4）发病早期存在搬动的比例方面比较，血肿扩大组为57.1%，显著高于非血肿扩大组的38.0%（P＜0.01）。 结论：血压升高、发病早期（6h内）使用甘露醇、血肿形态不规则、发病早期的搬动是脑出血血肿扩大的危险因素。
【关键词】脑出血；血肿扩大；危险因素
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0321-02
脑出血是临床上死亡率较高的一种急性常见病和多发病之一。目前一致认为，早期的血肿扩大是导致患者病情迅速加重甚至导致死亡的关键因素。为了更好地评估脑出血患者的预后，积极预防脑出血后继发早期血肿扩大现象，目前已有部分学者开始重视并研究血肿扩大的相关危险因素。针对这一课题，本文进行了分组对照的深入研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收治2009年3月~2014年6月期间我科收治的脑出血患者124例，所有患者均为发病24小时内入院、均为幕上高血压脑出血，依据全国第四届脑血管病学术会议拟定的《各类脑血管病诊治要点》给予明确诊断[1]。入院后将血肿扩大作为观察组，无血肿扩大作为对照组。其中血肿扩大组患者共21 例，男16 例，女 5例，年龄40~77岁，平均年龄(65.46±10.47)岁；无血肿扩大组患者共103例，男84例，女19例，年龄42~78岁，平均年龄(66.23±10.62)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无显著性（P>0.05），有可比性。
1.2 早期血肿扩大的制定标准 所有患者于入院和复查时，均给予头部CT检查并计算其出血量。计算出血量的公式为多田氏公式：血肿体积T[(ml)= （∏）/6*L(长轴)*S（短轴）*SIice(层面厚度)（cm3）]。L为头部CT所见血肿最大出血面的最长直径； S 为与L相垂直的直径；SIice为头部CT扫面的层面[2]。因破入脑室的血液难以计算出血量，而且不能区分是否为血肿扩大，脑室内的出血量不计算，只按照脑实质的血肿大小计算。由于脑出血后早期血肿扩大的诊断标准目前尚未统一，本研究采用以下标准：依据Brott标准，若第2次行头部CT检查与第1次检查的血肿体积相比，增大超过33%，且两次检查的间隔在1-72小时内，则可诊断为血肿扩大[3]。
1.3观察指标 密切观察并记录患者入院时的血肿特点，血压变化和甘露醇的使用情况，以及其他相关因素。并分析上述因素与血肿扩大之间的相关性。
1.4数据处理 本研究所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，其中计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料采用百分率的形式表示，组间比较行X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血压通过对两组患者发病时的血压比较发现，血肿扩大组患者的血压多在135-248/80-155mmhg之间，非血肿扩大组患者的血压多在130-195/64-145mmhg之间，无论是收缩压还是舒张压比较，血肿扩大组血压明显高于非血肿扩大组，差异显著（P＜0.05）。
2.2 甘露醇的早期使用（发病6小时内） 血肿扩大组（发病6小时内）使用甘露醇17例，占70.8%；非血肿扩大组65例，占53.7%。两组比较，血肿扩大组早期使用甘露醇的比率显著高于非血肿扩大组（P＜0.01）。
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2.3血肿的特点血肿扩大组的出血量范围介于4~86ml，非血肿扩大组出血量范围介于5~46ml。所有124例脑出血患者中壳核出血69例（55.6%），丘脑出血33例（26.6%），脑叶出血17例（13.7%），脑干及小脑出血共5例（4.1%）。其中血肿扩大组壳核出血占66.7%，丘脑出血占33.3%；非血肿扩大组壳核出血占64.3%，丘脑出血占22.4%。两组壳核出血的比例差不多，但是丘脑出血两组相比有差异（P＜0.05）。血肿扩大组中形态不规则15例（占62.5%），非血肿扩大组36例（占34.9%），血肿扩大组血肿形态不规则显著高于非血肿扩大组，两组比较，差异显著（P＜0.01）。
2.4 患者的其他因素，主要是搬运脑出血患者多有头痛、恶心、呕吐、大小便失禁、肢体偏瘫等表现，患者来医院就诊困难，多需要患者家属及救护车护送。来医院的途中会出现背、抱、抬运患者等情况，导致患者头部剧烈震动，转运途中的颠簸、呕吐等非常常见。血肿扩大组早期搬动者12例（57.1%），非血肿扩大组早期搬动者46例（38.0%），两组比较，血肿扩大组患者发病早期存在长途搬运者的比率显著高于非血肿扩大组，差异显著（P＜0.01）。
3 讨论
在以往，临床普遍认为脑出血发生后，在1个小时内即可通过机体自身的防御机制而自行停止出血。但是近年来，随着CT颅内检查的普及应用，越来越多的学者通过CT对比发现，部分脑出血患者存在明显的血肿扩大现象，其主要表现为患者神经功能障碍的进行性加重情况，并导致病情恶化、预后不容乐观。对于血肿扩大的原因，学术界尚处于争论阶段，但多认为是由多种综合性因素所导致[4]。
3.1发生时间和发生率情况 对于脑出血患者血肿扩大的发生时间，普遍认为患者发病后的6小时内是高发期，当然也有少数发生于6-24小时之间，24小时之后才出现血肿扩大现象者则鲜见临床报道。因而，若患者就诊时，发病时间在6小时以内，应严格警惕其出现血肿扩大现象；若其出现明显的神经系统症状或体征加重情况，则应立刻行头颅CT扫描，排除血肿扩大的发生，并积极采取相应的对症措施。
关于血肿扩大的发生率，目前临床报道不一。刘萍等[5]的调查研究表明，脑出血后的血肿扩大发生率应该在14.5%左右；而Brott对103例脑出血患者进行20小时后的第2次头颅CT检查，发现其发生率高达38%。本研究的124例患者中，有21例出现了早期血肿扩大，其发生率为16.9%，与国内刘萍[5]等的报道更为接近。
3.2相关的危险因素分析
（1）血压升高 在临床报道中，脑出血后出现血肿扩大的患者，其原发疾病为高血压者较为常见。有学者研究发现，当患者血压持续升高时，可造成脑动脉与血肿腔之间的压力差不断增大，并最终导致血肿扩大，因而认为，患者脑出血发病后的血压持续性升高是导致血肿扩大的重要因素之一。当患者血压在200/110mmHg以上时，即应该给予积极的强化降压措施，以避免血压猛然升高导致原本已停止出血的血管再次出血，或未破裂的血管发生破裂出血、血肿再次扩大。
（2）血肿部位 近年来有研究显示，不同的脑出血部位，其血肿扩大的几率也有所不同。一般认为，丘脑出血的血肿扩大发生率远远高于其他部位出血；而靠近外囊部位的出血则血肿扩大的发生率较低。临床研究认为，这可能是由于丘脑出血多破入脑室且侧脑室的支撑力较弱，增加了局部的血管压力差，故增加了血肿扩大的几率。
（3）血肿形态 有学者经过统计学分析发现，脑出血后的血肿形态的同，其发生血肿扩大的概率也有所不同。Mayer[7]等认为，血肿形态不规则者，血肿扩大的发生率最高，是形态规则者的2倍以上；而血肿形态为类圆形者，其发生血肿扩大的概率最低，患者预后也更好。
（4）甘露醇的应用 国内外有较多的学者研究发现，在脑出血6小时以内的早期就使用甘露醇治疗，可明显增加血肿扩大的发生率[8]。笔者研究其机制，可能与以下因素有关：（1）甘露醇有短暂的升高血压作用，可进一步破坏血管裂口的内外压力，增加再次出血的几率；（2）甘露醇可导致血肿内的渗透压增加，血浆和组织间液的聚集增加；（3）甘露醇在降低颅内压后，可进一步削弱颅内的压力止血作用。
（5）其他因素 临床研究发现，脑出血患者发病时若长途搬动，则血肿扩大的概率明显提高；而且，患者情绪激动、用力大便、甚至频繁呕逆或抽搐，也可能会出现血肿扩大现象。其原因为：脑出血后由于血小板及时粘附在血管内膜下形成了血栓从而止血，但是在初期若遭受强烈的机体震动，则可能导致不稳定的血栓脱落现象，引起出血量增加。
综上所述，脑出血的血肿扩大与血压升高、血肿形态、发病早期的搬动、过早使用甘露醇等因素有关。
采取有效措施控制上述危险因素，可降低患者的致残率、死亡率，从而提高患者的生活质量。
参考文献：
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[2]Brott T,Brodefick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage gyowth in patients with intracerebral hemorrhage[J] .Stroke,1997,28(1):1-5.
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[5]刘萍，李效兰.脑出血继续出血109例临床分析[J].临床神经病学杂志，2003,16（3）：167.
[6]井开胜，张国华.脑出血后血肿扩大的相关因素分析[J].中风与神经疾病杂志，2009,12（5）：383.
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[8]丁宏岩，董强.自发性脑出血急性期的药物治疗[J].国外医学脑血管疾病分册，2002,10（6）：421.
[9]梁小裕.超早期应用甘露醇对高血压脑出血患者血肿扩大的影响[J].心脑血管病防治，2006,6（3）：175-176.
论文作者:鲁进强,贾英杰,苟建成,宋俊杰
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
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