改良的预防性造瘘“可吸收吻合环经盲肠行回肠末端预防性造瘘”在低位直肠手术中的应用体会论文_吕堂稳,陈胜红,杨春风

改良的预防性造瘘“可吸收吻合环经盲肠行回肠末端预防性造瘘”在低位直肠手术中的应用体会论文_吕堂稳,陈胜红,杨春风

(江西省九江县人民医院外三科,江西 九江 332100)

[摘要] 目的:探讨新型改良的预防性造瘘方法----可吸收吻合环经盲肠行回肠末端预防性造瘘在低位直肠恶性肿瘤手术中的应用经验。方法:回顾分析我科2014年30例低位直肠恶性肿瘤保肛手术中,实施可吸收吻合环经盲肠行回肠末端预防性造瘘患者的临床资料。结果: 30例实施可吸收吻合环回肠末端预防性造瘘的患者, 20天后吻合环均完全或大部分吸收拔管,拔管后引流道经换药均愈合,1例发生吻合口瘘,无回肠狭窄梗阻病例。结论:低位直肠恶性肿瘤手术中,实施可吸收吻合环经盲肠经改良的预防性造瘘----回肠末端预防性造瘘,术后各项指标与实施经回肠末端预防性造瘘相当,但无须再次手术回纳造瘘回肠,并可减少术后回肠狭窄梗阻等并发症,这种改良手术方式值得临床推广应用。

[关键词]:改良;预防性造瘘;可吸收吻合环;经盲肠;低位直肠手术

低位直肠恶性肿瘤术后常见并发症为吻合口瘘,据一般文献报告,直肠癌骶前切除术后吻合口瘘的发生率为5%-10%,临床上小的吻合口渗漏,未造成腹膜炎而未被确认者,为数更多[1]。所以,一般术者在低位直肠恶性肿瘤保肛手术中,为达到减少吻合口瘘的发生,一般多采取回肠末端外置预防性造口的手术方式;这种比较传统的手术方式虽然能起到完全的粪便转流作用,很好的预防吻合口瘘的发生,但也明显存在需要再次手术来回纳造口回肠的短板;随着生物可降解吻合环的诞生,经过临床应用于回肠末端预防性造瘘,不但可以能达到完全转流,还可以免去再次手术带来的痛苦及住院开销[2],的确是一项比较完美的创新;但是,经过临床应用后发现,这种手术方式仍存在后期回肠瘢痕狭窄导致梗阻的缺点,本文选取自2014年本科30例低位直肠恶性肿瘤患者,实施改良造瘘方式,即可吸收吻合环自盲肠经回盲瓣行回肠末端预防性造瘘,无1例出现回肠狭窄梗阻现象,取得不错的效果,现报导如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文选取的30例直肠恶性肿瘤患者,均术前有确诊的肠镜下病理活检报告,男性患者22例,女性患者8例,男女比例约3:1,年龄47-76岁;肠镜及指诊提示肿瘤下缘距齿状线约5-10cm ;术后吻合口上下切缘病检切片均阴性;临床分期为:A期患者6例,B期患者18例,C期患者6例;全部患者术前均一般情况良好,均无重要脏器及生化指标异常,无明显肠道完全梗阻症状,辅助检查未发现远处转移,常规行术前3天晚口服番泻叶导泻及进食流质饮食,进行肠道准备。

1.2 手术方式 全部30例患者10例采取开腹Dixon手术,20例采取腹腔镜辅助下直肠癌根治术,均行前切除保肛手术。1)开腹手术组手术中严格遵循无瘤切除原则及直肠周围系膜全切除(TME)原则,切除全部直肠系膜及规范根2式清扫淋巴结,于肿瘤下至少2cm处用线型切割闭合器切断闭合肿瘤下端直肠;上端距肿瘤10cm切断,确保上缘残端血供良好,移走标本,术中快速冰冻切片上下切缘均阴性;润滑后扩肛,反复低压冲洗肛门,置入管型吻合器,消化道完成重建;骶前置双腔引流管2根引出体外;2)大致测量舒张时的末段回肠直径,选择相应型号的可吸收吻合环,放进术前消毒好的避孕套内,避孕套 “7”号丝线缝合固定一圈于吻合环孔上,避孕套底部对应吻合环内口处,剪开一约1cm直径的圆形孔;3)再用适当切开侧腹膜游离回盲部,至回盲部能足够提至右侧腹壁造瘘;切除阑尾,妥善处理阑尾系膜,于阑尾根部盲肠壁结肠带上,纵行切开肠壁全层,长约2cm,将先期准备好的吻合环及避孕套一起,自回盲部切口经回盲瓣送入回肠末端约5cm ,可吸收缝线回肠浆膜外结扎2圈固定吻合环,抽出手柄,闭合吻合环,将直径1cm的普通引流管放入避孕套内,前端穿过吻合环至回肠内,盲肠切口处荷包缝合2圈,4)右下腹壁戳孔将吻合环内引流管及避孕套一起引出体外,内回盲部与腹壁内侧固定数针,外皮肤固定引流管2针,达到小肠液自避孕套内引流管完全引出体外不进入大肠,达到完全转流,5)一般术后20天以后拍腹部平片,如果吻合环吸收或大部分吸收不影响拔管,则可拔出组合引流管(包括避孕套内部分吻合环未吸收的碎片),凡士林纱条填塞堵住窦口,换药至痊愈。6) 腹腔镜直肠癌根治手术组,首先在腔镜辅助下完成直肠癌根治手术,手术要求同开腹组,再在左下腹切一约5 cm的腹壁切口,同开放组一样完成消化道重建,其次在腔镜下用超声刀对回盲部侧腹膜稍作游离,满足造瘘要求,放出气腹后,于左下腹小切口处同开腹组方法自盲肠植入可吸收吻合环、避孕套及引流管组合引流装置,稍扩大右下腹壁穿刺切口,将组合引流管引出体外并固定,术后处理同开腹组。

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2 结果

30例患者中,1例患者出现吻合口瘘,经过保守治疗后痊愈,发生率约3.4%,术后平均住院天数17天,均与回肠末段造瘘发生率相当;住院及术后半年回访无回肠梗阻病例,明显优于传统的回肠末段预防性造瘘手术。

3 讨论

随着一些新技术、新器械的不断应用于临床,低位直肠癌保肛手术已被外科医生较为广泛应用,为了达到根治目的,全系膜切除术成为必然,因为吻合口血运较差,所以术后吻合口瘘依然是临床医生需要解决的重要问题;笔者认为,术后发生吻合口瘘的主要原因除全身因素、肠道准备欠佳及手术操作不当等原因外,一个很重要的原因就是粪便对吻合口的污染及压迫所引起;因此,低位直肠恶性肿瘤保肛手术中,实施近端预防性造口有极其重要的临床意义:(1)极大降低直肠吻合口瘘,极大降低吻合口瘘后并发症的发生率,免除再次手术率[3];(2)术中实施预防性小肠造口的病人,可以较早进食营养价值较高的半流质要素饮食,能充分改善全身的营养状况,从而减少吻合口水肿,促进各切口的愈合,降低吻合口瘘的发生;陈贵平[4] 等报道超低位直肠癌患者,实施保护性回肠造口的手术,术后吻合口瘘的发生率约2.6%。

以上各项研究及临床应用,虽然很好地降低了吻合口瘘的发生率,得到同行的一致推崇;但是仍存一些不足之处,比如回肠造瘘口的坏死、造瘘肠管回缩、狭窄、形成腹壁疝以及需要外置肠管的再次手术回纳等,给外科医生带来诸多的治疗难题,给患者留下许多痛苦;上海同济医院葛步军[5]等报道“低位直肠癌回肠造瘘新方法----无须还纳的一期保护性造口”,开展了使用可降解吻合环作一期回肠造瘘术,很好的解决了完全转流及无须二次手术的问题,但仍存在回肠瘢痕狭窄及梗阻的问题。本课题可降解吸收吻合环经盲肠行回肠末端预防性造瘘,能在不损伤回肠的前提下达到大便完全转流及无须二次手术的难题,明显减少小肠狭窄梗阻的可能。

可吸收吻合环 [6、7], 自国外引进,是由聚乙二醇酸和硫酸钡2种化学物质按一定比例加工而成,硫酸钡在X线下可显影, 聚乙二醇酸经过20天左右能自行分解随小肠液体一道流出体外,拔管后回肠内不存在异物残留。可吸收吻合环降解需要20天左右时间,完全能够使术后低位直肠吻合口度过危险期,即使存在吻合口瘘,因为无大便的污染,炎症也易于局限,一般保守治疗大都能愈合;再者进食流质要素饮食,极少引起引流管的堵塞,即使稍有堵塞,用普通注射器稀释冲洗即能恢复通畅。

总的来说,在低位直肠恶性肿瘤保肛手术中,实施改良的预防性造瘘方法----可吸收吻合环经盲肠行回肠末端预防性造瘘,术后吻合口瘘发生率低,住院天数减少,肠道转流程度完全,无须再次回纳手术,节省患者住院经费及住院次数,还能明显减少术后回肠瘢痕狭窄导致梗阻的可能性,临床上有较好的推广价值。

文 献 资 料

[1]杨金镛,崔自介;《普通外科诊疗术后并发症及处理》。1999,:458.

[2]吕堂稳,章征文;生物可降解吻合环回肠末段造瘘在低位直肠癌保肛手术中的应用。心理医生,2012,3(下):160。

[3] Wong NY ,EuKW.Adefunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomolic leak after alow anterior resection:aprospective,comparative study [J].Dis Colon Rectum,2005,48(11)2076-2079.

[4] 陈贵平,李其肯,李德川等。保护性回肠造口在直肠癌超低位前切除术中的临床价值J。中华胃肠外科杂志2006,9(2)170-171.

[5] 葛步军,黄琦,陈泉宁等;低位直肠癌回肠造瘘新方法----无须还纳的一期保护性造口。中华外科杂志,CHINESE JOURNAL OF SURGERY2011,49(4)。

[6] Damjanovich L,Bartha l,Balazs G,et al.The role of ileostomy in the prevention and treatment of compplications of deep.rectal anastomoses [J].Magy Seb ,2003,56(3-4):113-115.

[7] Marusch F,Koch A,Schmidt U,et al.Value of a protective stoma in low anterior resections for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2002,45(9):1164-1171.

论文作者:吕堂稳,陈胜红,杨春风

论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月

论文发表时间:2016/6/13

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