（浙江省嘉兴市秀洲区新塍医院 浙江嘉兴 314015）
【摘要】目的：探讨免气腹针穿刺术在腹腔镜手术第一穿刺孔中的应用分析。方法：在本院552例腹腔镜手术中，使用免气腹针穿刺术进行第一穿刺孔的穿刺。结果：该方法穿刺成功率高，无需使用气腹针简化了穿刺过程，注气迅速，安全有效，降低了穿刺的风险。结论：该方法整个过程可单人操作，无需新增手术器械，具有很好的实用性，达到了快速、有效、安全的建立气腹的目的。
【关键词】免气腹针穿刺术；腹腔镜手术第一穿刺孔；应用分析
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）29-0052-02
免气腹针穿刺术是指在腹腔镜手术脐部第一个戳孔时，切开至筋膜层，用布巾钳提起腹壁，直接戳孔至右侧腹腔建立气腹。以往我院腹腔镜手术第一穿刺孔穿刺方法，均需先用气腹针穿刺注气，充气至15mmHg左右，再置入Trocar，过程较繁琐。如患者既往有腹部手术史，存在较多腹腔粘连，可能存在副损伤的风险，并且气腹针较易损坏，购买又存在时间差及增加材料器械成本。我院作为一家地处中心镇的基层医院，从2008年开始独立开展腹腔镜手术，第一穿刺孔的建立也经历了从闭合气腹针穿刺法，逐渐过渡到目前的免气腹针穿刺术建立第一戳孔及气腹，效果满意，未出现严重并发症，现总结分析如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组患者552例，男性265例，女性287例，年龄21～76岁，平均45岁，其中腹腔镜胆囊切除术382例，腹腔镜阑尾切除术153例，腹腔镜胆囊+阑尾切除术6例，腹腔镜腹股沟疝修补术8例（双侧2例，单侧6例），其他手术3例。
1.2 手术方法
第一穿刺孔免气腹针穿刺术需要的器械包括中弯血管钳2把，布巾钳1把，小圆刀片1把及10mmTrocar 1个。具体穿刺方法：手术医师站于患者左侧，用小圆刀片在脐下方纵行切开约10mm切口，血管钳分离皮下脂肪组织层，达腹白线筋膜层，右手用血管钳提起筋膜层，左手靠切口右侧缘张开布巾钳，一侧钳尖刺入切口右侧缘皮肤，另一侧钳尖刺入筋膜层下方，此时可用右手指掏一下，确认已基本接近腹膜层，用右手握住10mmTrocal，轻轻旋转刺入切口处，有一较轻突破感，即提示已进入腹腔，松开布巾钳，即可注入CO2气体，建立气腹。
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2.结果
本组资料开展腹腔镜手术552例，第一穿刺孔均采用免气腹针穿刺术建立气腹，穿刺成功率近100%，可单人或由一助配合操作，具有穿刺成功率高及穿刺时间短的优点，一般从切开皮肤到穿刺成功建立气腹在2min左右。除1例因肥胖在注气时发生皮下气肿，其余病例均未发生皮下血肿及腹膜后血管、腹腔内脏损伤的发生。并且该方法无需使用气腹针简化了穿刺过程，注气迅速，安全有效，降低了穿刺的风险。
3.讨论
3.1 近年来，随着外科微创技术的迅猛发展，及就医群众医疗需求的提高，在县区级或部分镇医院都已普遍开展了腹腔镜手术。我院开展的手术种类不多，手术例数也有限，但成功建立第一穿刺孔的安全性显得尤为重要，有时直接关系到手术的成败。如腹腔镜术中意外损伤较多发生于第一穿刺孔建立时。腹膜后大血管损伤（MRVI）是其中最危险的并发症，一旦发生，非常凶险，死亡率极高。MRVI发生率为0.01%～0.4%，其中发生在腹腔镜气腹建立阶段与气腹针或第一穿刺孔相关的为82.9%[1]。Yerdel等统计气腹针穿刺的并发症发生率高达14%，主要并发症包括髂血管的损伤，胃穿孔，肠管及网膜的损伤，而开放式Trocar穿刺的并发症仍有0.9%[2]。脐周穿刺技术因其良好的操作性被广大腔镜医师所接受并在临床广泛使用，但脐周穿刺点因靠近腹部大血管、小肠、大网膜，闭合穿刺所造成达的负损伤时见报道，严重者甚至威胁患者的生命。此外，在临床实践中还包括切口出血、腹壁血肿、戳孔感染、戳孔疝及皮下积气等并发症[3]。因此，作为基层外科医师，寻求一种安全的穿刺方法，改进第一穿刺孔的操作方法，提高其安全性，值得思考和探索。作者分析使用气腹针穿刺至少存在以下2点不足：1.损伤的风险。气腹针虽然细小，在穿刺时不切开筋膜层，无法判断脐下或附近腹壁有粘连存在，存在损伤腹壁下脏器和血管的可能性。气腹建立后，用10mm Trocar穿刺进入腹腔，在筋膜层未完全打开的情况下，阻力仍然较大，力量控制不当时，易造成损伤。2.进入腹腔依据不足。用气腹针做穿刺时，注重的是突破感，这需要穿刺者要有良好的穿刺手感，在腹壁比较薄的患者，充气后气腹压力不高时就可观察到腹部明显膨隆，对这类患者气腹针穿刺成功率较高。但对于肥胖患者，肥厚的皮下脂肪影响术者的操作手感，穿刺充气后，腹壁膨隆的形态改变不明显，无法给术者一个直观的判断，常造成误判。有时气腹针穿刺成功，接下来的Trocar穿刺也可能在肥厚的脂肪层中迷失方向，形成假道，而形成严重的皮下积气或血肿。
3.2 因此，上述第一穿刺孔免气腹针穿刺术基于在直视下操作，并且用布巾钳钩住提起筋膜层，保证了穿刺时腹壁被充分提起，与腹腔内脏器有一定的安全距离，最大可能的减少穿刺时的副损伤。如发现存在腹膜下较广泛粘连，可小心切开腹膜层，使其成为完全开放的穿刺孔，避开粘连后，置入10mm Trocar进行充气，可确保安全，因此，曾有下腹部手术史的病例也不再是该方法的禁忌症。
3.3 腹腔镜第一穿刺孔穿刺技术的提高及改良，对于基层医院的腔镜医师来说仍显得较为重要，包括切口部位选择、入路方式及最重要的安全问题，作者通过多年的实践，采用上述方法达到了快速、有效、安全的建立气腹的目的。整个过程可单人操作，无需新增手术器械，具有很好的实用性。
【参考文献】
[1] Magria JF.Complications of lparoscopic surgery.Clin Obstetric Gynecol，2002，469-480.
[2] Yerdel MA，Karayalcin K，Koyuncu A，et al.Direct trocar insertion versus Veress needle insertion in Iaparoscopic choiecystectomy.Am Jsurg，1999,177:247-249.
[3]洪德飞，腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧[M].人民卫生出版社，2008:226.
论文作者:朱振华
论文发表刊物:《心理医生》2017年29期
论文发表时间:2017/12/4
标签：腹腔镜论文; 手术论文; 腹壁论文; 损伤论文; 切口论文; 腹腔论文; 方法论文; 《心理医生》2017年29期论文;