（福建省三明市宁化县总医院 福建宁化 365400）
【摘要】目的：通过分析我院护理不良事件的原因、特点，针对性采取措施，减少不良事件的发生，保障患者安全，提高护理质量。方法：对2015年至2016年全院116例护理不良事件回顾性分析。结果：116例护理不良事件中排前3位的分别是医嘱处理错误，输液相关事件，给药错误。主要原因是护理人员因素：护理人员违规操作，查对制度不严，责任意识，风险意识不强，观察，巡视不到位等。护士的资历与不良事件有关。护理不良事件多发生在白班。结论：需重视工作流程改进，加强安全风险管理，加强低年资护士的学习与培训，加强关键环节与质量控制才能减少不良事件的发生。
【关键词】护理不良事件；原因分析；对策
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）24-0281-02
护理不良事件是指护理过程中发生的，不在计划中的，未预计到的或通常不希望发生的事件。包括患者在住院期间发生的跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，烫伤及其他与患者相关的，非正常的护理意外事件[1]。随着医疗卫生事业的发展，患者的安全越来越受各级医务人员的高度重视，如何采取有效措施，减少护理不良事件发生，提高护理安全质量，是急需探讨的问题。
1.资料与方法
1.1 资料来源
统计我院2015年1月—2016年12月临床科室主动上报的护理不良事件116例，按护理不良事件类别分类统计，行资料整理
1.2 方法
采用回顾性分析的方法，用百分比的方法对116例护理不良事件的分类，发生原因，及直接责任护士的年限，发生的时间进行描述。
2.结果
116例护理不良事件中排前3位的分别是医嘱处理错误，输液相关事件，给药错误。主要原因是护理人员因素:护理人员违规操作，查对制度不严，责任意识，风险意识不强，观察，巡视不到位等。护士的资历与不良事件有关。护理不良事件多发生在白班。详见表1～表4。
3.讨论
3.1 发生频率高的护理不良事件要高度重视
研究显示：医嘱执行错误、输液相关事件、给药错误、血标本采集相关事件4项占了75.8%。主要表现为临时医嘱转抄错误，无二人核对，配制药液错误或漏配制，剂量错误，输液外渗，医嘱漏执行，身份识别方式错误，交接班不清，沟通不良，血标本抽错或少抽，多抽等。护理管理者与临床护士应高度重视。
3.2 原因分析
调查显示：（1）不良事件发生原因护理人员占84.5%，主要是未严格执行查对制度环节核对出现偏差，给药核对流程没有严格执行。如，执行短嘱，手工转抄，因为忙而省略双人核对。医护，护护，护患沟通不到位，导致医嘱漏执行，多执行，错执行。护士责任心不强，巡视，观察不到位等。从表3中可见发生护理不良事件责任护士工作5年以内的占82.8%，其中工作3年内的护士占48.3%。主要是低年资的护理人员责任心不足，对护理安全意识不强，业务素质薄弱，工作中简化流程或不认真执行查对制度。高年资的护士出错多数是习惯性思维，简化查对程序。（2）环境因素占9.5%，与我院设施有关，如，卫生间，坡道无扶手，地板湿滑，有些病床无护栏等。（3）患者及家属因素占6.0%，患者及家属缺乏安全知识，不配合治疗护理，无陪护，10例跌倒事件，8例无陪护，另一例也发生在陪护离开后。4例坠床，一例无陪护。从表4中可见白班，中午班护理不良事件发生率高，主要是白班各项护理操作经手人多，交接干扰大，中午班是液体更换高峰，工作量大，巡视观察不到位，且这一时段护士容易疲乏倦怠，容易出错与毕娜等[2]的研究结果相似。
4.对策
4.1 加强对护士的培训
尤其是低年资护士的安全意识，责任意识，法律意识，沟通技巧等的培训。定期持续的理论与实践相结合的培训可缩短护士在临床的探索过程，增强临床应对能力，使其操作更加熟练，规范，人性化，提高护士的整体素质[3]，各科室制定了新入科护士(N0护士)，N1，N2，N3护士的培训计划，定期考核。
4.2 规范护理行为
制定合理流程，注重流程的改造[4]，查对制度执行不严是医嘱执行错误，给药错误，标本采集错误的重要原因，针对发生的护理不良事件，护理部，科室注重了流程改造。查对制度是核心制度的重中之重，在操作时严格执行身份识别制度，至少用俩种以上的方式（姓名，床号）的方式识别患者，护理人员查对是采用“呼唤应答法”[5]减少错误发生，认真执行查对制度及分级护理制度，按时巡视，密切观察病情。
4.3 加强护理人员人力资源管理
护士长根据病人数量及其病情实行弹性排班，注意年资搭配。低年资护士与高年资护士搭班，以加强对低年资护士的指导和把关作用。真正按患者需求安排护理人力资源，是降低护理不良事件发生的有效途径[6]。
4.4 加强患者安全管理
入院时责任护士做好宣教，与患者签订住院患者安全告知协议，加强患者风险管理，做好警示标识，完善设施（卫生间，走廊安上扶手，安装床栏）。加强护患沟通，提高患者自身的安全意识。
4.5 加强护理质量控制
定期护理质控，查找潜在的护理安全隐患并组织解决。护士长每周至少一次参与医嘱总查对。每日上午下病房，加强监督并做好关键环节管理。
4.6 建立非惩罚护理不良报告制度及激励机制
建立护理不良事件上报系统，坚持主动，自愿，保密，真实和公开的原则。多种形式报告，有口头报告，电话报告，书面报告以及网络信息系统报告等。并设置护理不良事件报告及处理流程。护士长24小时电话报告，48小时书面报告，并针对不良事件召开会议分析讨论，进行整改，追踪。鼓励自愿上报，对主动及时上报的人员和科室给予表扬，并对责任者姓名保密。不作为报告人及其科室违章处罚依据，不涉及人员的晋升，评比，奖惩。并根据不良事件情节给予免责，减轻处罚或奖励处理。如隐瞒不报，一经查实，按情节轻重程度给予处理。我院护理部设定专人管理定期进行原因分析和经验交流，定期评价效果预防。类似事件再发生，确保护理安全。
【参考文献】
[1]王萍萍,张绍果,贾海清,等.SHEL模型在护理不良事件原因分析中的应用[J].护理研究,2014,28(15):1901-1902.
[2]毕娜,宋利群,黄津芳,等.提高护理评估准确性的对策[J].解放军护理杂志,2003,20(6):93-94.
[3]唐金凤,徐艳,周维艳.低年资护士静脉穿刺技能专案制定及实施效果[J].国际护理学杂志,2012,31(6):1072-1073.
[4]区洁崧,梅鸾仙.188例护理不良事件分析与防范对策[J].中国实用医药,2012,7(14):265-267.
[5]杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志,2010,45(2):130-132.
[6]汪丽琎,黄雪梅,李燕,等.呼吸内科护理工作量与人力配备状况调查分析[J].中国护理管理,2009,9(5):29-31.
论文作者:廖先金
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月24期
论文发表时间:2018/9/29
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