陈康尧1 林妙阔1 李甲2
1.福州市第二医院 350007；.2.第二军医大学附属长海医院骨科 200433
【摘 要】目的：探讨金对金大直径生物型人工全髋关节置换术在高龄患者人群中的临床疗效、并发症。方法：回顾性分析自2005年1月~2010年12月接受人工全髋关节置换术的患者共74例，其中男25例，女49例，平均年龄75.8岁，均使用金对金大直径生物型人工全髋关节假体。平均随访时间83月，对比Harris评分、SF-36生活质量调查问卷得分，观察随访术后X片影像学表现，评价手术疗效。结果：术前Harris评分平均36.3 ± 5.4，术后70.1± 8.5（p<0.01）；术前SF-36生活质量调查问卷得分32.4± 7.3，术后72.3 ± 6.5（p<0.01）。无感染、关节脱位、深静脉血栓形成、神经损伤和假体周围骨折等并发症的发生，术后X线检查骨盆平片上出现髋臼侧透亮线2例（2.7%），无骨溶解、松动及股骨柄下沉。结论：金对金大直径生物型人工全髋关节置换术对于高龄患者而言可获得可靠的稳定性，术后功能恢复佳，并发症少，是一种良好的手术方案。
【关键词】人工全髋关节置换术；大直径；金对金；生物型；高龄
金对金（metal-on-metal，MOM）大直径股骨头的生物型人工关节假体近期发展较快，其低磨损率、脱位率、翻修率，使得假体寿命明显延长，优点甚为突出，因此在临床上应用逐渐增多，尤其适用于较为年轻、活动量较大的患者[1，2]。但对于超过65岁的高龄患者，其临床疗效的报道尚少。自2005年1月~2010年12月，第二军医大学附属长海医院骨科在对74例高龄患者进行全髋置换术中使用了MOM大直径生物型假体，现回顾性分析其临床疗效及并发症情况，报道如下。
1.材料与方法
1.1临床资料
本组共74例，其中男25例，女49例。年龄66-85岁，平均75.8岁。诊断：单纯股骨头坏死7例，骨关节炎9例，先天性髋关节发育不良伴脱位并继发性股骨头坏死24例，类风湿性关节炎2例，股骨颈骨折32例（均为头下型）。
内科合并症在本组患者中十分常见，如高血压病（40.5%）、糖尿病（27.0%）、心律失常（24.3%）、脑血管病变（20.2%）、帕金森病（10.8%）、阿尔茨海默症（2.7%）等。少数患者因患脑血管疾病，神志、意识改变，一般情况较差，医疗配合度明显降低。
1.2术前准备
因该组患者均属高龄高危人群，且不同程度地合并内科疾病，故术前均进行了充分的评估工作。除外常规的血常规、凝血功能、肝肾功能、血清电解质浓度等化验及胸片、心电图等检查，还进一步行心脏彩超、动脉血气分析、动态心电图等检查，对于既往有脑血管病史者，行颅脑MRI、颈动脉MRA等检查，充分排除手术禁忌。
合并高血压患者，术前监测并平稳控制血压于120~140/70~80mmHg；糖尿病患者血糖控制于9.0mmol/L以下；心律失常患者，观察24小时动态心电图，并应用抗心律失常药；合并脑血管病变者，术前1周即停用阿司匹林等抗血小板药，减小出血风险。
术前镇痛：术前3天应用非甾体类抗炎镇痛药，如塞来昔布、吲哚美辛等；术前胃肠道准备：术前24小时行清洁灌肠，早晚各1次。
1.3假体选择
手术使用的假体有两种，美国捷迈公司生产的Durom髋臼假体、Metasul大直径股骨头假体、VerSys Fiber股骨柄假体（Zimmer，Warsaw，IN，USA），应用于39例患者；以及美国强生公司生产的ASR髋臼假体、ASR XL大直径股骨头假体、Corail股骨柄假体（DuPuy，Warsaw，IN，USA），应用于35例患者。股骨头假体直径39~51mm，平均45mm。髋臼假体直径44mm~58mm，平均50mm。
1.4评价指标
1.Harris评分（Harris Hip Score）用以评价术后的髋关节功能恢复情况，通过对比手术前、后的Harris评分改变，评价手术疗效。
2.SF-36生活质量问卷调查 用以评价术后患者生活质量的改善情况，通过对比手术前、后SF-36问卷得分的改变，评价手术疗效。
3.影像学评价 术后定期复查X线骨盆前后位片、髋关节正侧位片，观察假体周围有无骨溶解、松动、下沉等改变，以及生物型假体的骨长如情况。
1.5 统计学处理
收集的数据通过统计学软件SPASS 15.0分析处理。
2.结果
74例患者（74髋）均于腰麻下经髋关节后外侧入路接受手术，均获成功，手术时间54~95分钟，平均75.0分钟。出血量190~730ml，平均350ml。26例患者（35.1%）术后给予输血400ml~800ml，平均575ml。
术后第3天开始在床上进行翻身、拍背等基本活动，以及主动屈膝屈髋、肌肉舒缩等功能锻炼。术后5~9天出院，2~3周支具保护下下床活动，8~10周弃拐行走。定期门诊随访患者，外地患者通过电话、邮件等方式进行随访。随访时间60~132月，平均83月。
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术前Harris评分平均36.3 ± 5.4，术后70.1± 8.5（p<0.01）；术前SF-36生活质量调查问卷得分32.4± 7.3，术后72.3 ± 6.5（p<0.01）。未出现假体脱位等导致须行翻修术的并发症。
随访期内阅读X线骨盆前后位片、髋关节正侧位片，按Gruen[3]提出的7区划分法观察股骨柄假体周围，按De Lee，Charnley等[4]提出的3区划分法观察髋臼假体周围，2例（2.7%）在骨盆平片上出现髋臼侧透亮线，未见骨溶解、松动及股骨柄下沉等影像学改变。
3.讨论
人工全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty，THA）发展到今天，取得了丰硕的成果，各类型假体的生产工艺越来越先进，产品也日益增多，临床上应用越来越广泛。然，THA至今却依旧面临着一些十分棘手的问题，导致翻修率逐渐上升。THA一旦失败，对于患者及其家庭、社会均造成巨大的经济负担。对于高龄、高危人群而言，其后果更为严重。这使得人们在对高龄患者进行THA手术时不得不为其种种术后并发症而瞻前顾后，反复思考，寻求更加满意的答案。
假体脱位仍是THA最令人困扰的并发症，据近20年来文献统计，发生率达2-10%。在高龄人群中，其风险可能更高。近年来针对于假体脱位的研究开展很多，试图阐明其危险因素，结果表明股骨头假体的直径与假体脱位的关系最为密切。随着股骨头假体直径的增加，其从位于髋臼假体中心至经髋臼假体边缘完全脱出所需行经的距离明显增加，从而更加难于脱出。在一项多中心研究中，对初次行THA手术的21047例患者进行了长达10年的随访，结果表明，使用32mm股骨头假体者脱位率较28mm者明显降低。这样的结果表明，大直径股骨头的髋关节假体具有更高的稳定性，术后可早期进行翻身活动，不仅便于大小便护理，而且使得术后能更早、更安全地进行功能康复、缩短卧床时间，降低各系统并发症。这一点对于高龄、高危人群，意义显得尤其重大，近年来也开始颇引起了骨科医生的重视。Barnnet等近期报道应用大直径股骨头THA治疗高龄患者（平均年龄72.1）股骨颈骨折，术后进行了短期随访（平均13.5月），结果显示疗效满意，无感染、脱位、松动、导致须行翻修的各种严重并发症发生。我们对本组患者进行了平均83月的随访，结果也十分满意。这表明大直径股骨头假体对于高龄、高危患者而言，是更为优越的选择。
作为应用最广泛的28mm股骨头金属对聚乙烯（Metal-on-Polyethylene，MOP）假体，磨损、内衬破坏、导致假体松动、下沉等并发症的报道日益增多，脱位、失败率也居高不下。第二代MOM人工关节假体因采取了新的液态薄膜润滑技术，使得磨损率明显降低，假体寿命延长，较第一代金属关节假体优越性明显提高，这使得MOM人工关节再次受到亲睐。尽管存在术后血清金属离子浓度升高以及与其相关并发症，如假体周围淋巴细胞浸润性肉芽肿、炎性假瘤等较多争论，但MOM假体良好的稳定性及假体寿命仍使得其颇具生命力。
骨水泥固定在人工关节置换术中已有近40年的悠久历史。自上个世纪70年代以来，对于高龄患者，特别是65岁以上、X片显示较明显的骨质疏松、皮质薄弱者，一向主张采用骨水泥假体。但近年来的长期随访却表明骨水泥型假体周围骨溶解、无菌性松动、下沉的发生率很高，并成为最终导致翻修的主要原因。研究表明，骨水泥碎屑可导致假体周围骨组织炎性反应，进而导致骨溶解、坏死，是引起假体松动、下沉的直接原因。同时，向髓腔内灌注骨水泥引起的低血压反应、心跳骤停、猝死等一系列骨水泥反应也逐渐受到重视，其弊端日益显现。对于高龄、高危人群，常合并高血压病、脑血管疾病、心律失常等内科疾病，骨水泥反应可致极其严重的后果。因此，近年来生物型假体受到更多的提倡。
据有限的临床报道，生物型假体在高龄患者中的应用也能获得满意的临床疗效，但随访时间较短。对生物型假体当前最主要的争论在于术后骨长入的问题，在这一点上，近年来在假体的设计上，通过表面的结构、涂层，均不断在进行改进，如羟基磷石灰涂层、多孔化表面处理等，经临床随访，即便对于高龄骨质疏松患者，骨长入情况也十分满意。我们在对本组患者的随访期内阅读X线骨盆前后位片、髋关节正侧位片，仅2例（2.7%）在骨盆平片上出现髋臼侧透亮线，未见骨溶解、松动及股骨柄下沉等影像学改变，这说明对于高龄患者，生物型假体也是一种可行的选择。
我们认为，采用MOM大直径生物型人工全髋关节置换术可取得满意的临床疗效，假体稳定性良好，手术时间缩短，出血少，安全性提高，术后假体脱位、松动等导致翻修的并发症少，对于高龄、高危人群，可更早期地进行术后功能康复，减少卧床时间，降低各系统并发症发生率，是更为优越的手术方式。
参考文献：
[1]Peters CL，McPherson E，Jackson JD，Erickson JA. Reduction in early dislocation rate with large-diameter femoral heads in primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2007；22：140.
[2]陈云苏，张先龙，蒋壵，王琦，沈灏，邵俊杰，.金属-金属大直径股骨头全髋关节置换短期经验总结.中华外科杂志，2009，47（10）
[3]Gruen TA，Mc Neice GM，Am stutz HC. Modes of failure of femoral stem-type components. Clin Othop，1979；141：17
[4] De Lee JG，Charnley J. Radio logical demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clin Othop，1976；121：20
论文作者:陈康尧1,林妙阔1,李甲2
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/21
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