（运城市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 044000）
摘要：目的：探讨显微镜下摘除反复感染耳前瘘管及鳃裂瘘管的效果。方法：43例患者在静脉复合麻醉下耳显微镜下，在瘘口做一梭型切口，将瘘管完整摘除。结果：43患者术后术中出血少，术后伤口渗血少，切口小，恢复快，无复发，取得很好的临床效果。结论：耳前及鳃裂瘘管在耳显微镜下手术可在不易控制的急性感染期手术，避免切口大，术中可以防止对周围血管及神经的损伤，手术创伤小，出血少，渗血少，恢复快，无复发。
关键词：耳前瘘管；腮裂瘘管；耳显微镜；自制钢针拉钩
耳前瘘管是一种先天性畸形的疾病，平时没有症状，有时压挤瘘口周围有少许有些臭味的白色分泌物。瘘管开口多位于耳轮脚前，另一端为盲管，深浅、长短不一，可呈分枝状，盲断有时膨大，呈囊袋。感染时，局部红肿、化脓；反复感染可形成瘢痕或脓瘘。鳃鳃裂瘘管，又称颈侧瘘管，因其外瘘口及全程位于颈部。第一鳃裂瘘管有时伴耳内流脓及乳突部红肿，易误诊为化脓性中耳炎。注意仔细检查，找其外口。第二，三，四鳃裂瘘管在胸锁乳突肌前缘中1/3和下1/3交界处，皮肤表面有外瘘口，扁桃体窝，梨关窝，食道上端有内瘘口。经瘘口行X线碘油造影，可明确诊断。我院自05年采用静脉复合麻醉下耳显微镜下行耳前瘘管及 腮裂瘘管摘除术，均取得良好的效果。汇报如下：
1.资料和方法
1.1临床资料
自05年-17年，两年时间共收治43例的反复感染的耳前瘘管及腮裂瘘管，耳前瘘管女30例，男9例。鳃裂瘘管，女3例，男，1例。3例第二腮裂瘘管，1例第四腮裂瘘管。年龄2岁-17岁，平均8.5岁，病史最短8月，最长17年。
1.2治疗方法
患者入院后完善各项术前检查，43例反复感染耳前瘘管及鳃裂瘘管，均在静脉复合麻醉下显微镜下行瘘管摘除术。39例耳前瘘管，均是反复感染，用抗生素及切开引流一月以上，效果不佳，行显微镜下手术。在瘘口周围做梭形切口，耳前瘘管，在显微镜下沿着瘘管分离，由于是反复感染的瘘管，将探针探入瘘管，固定，不易强行撕扯。否则瘘管断裂，造成手术难度及术后复发。用自制的钢针拉钩，拉开切口，在显微镜下清晰暴露瘘管及周围组织。将分支及囊肿摘除干净，刮出炎性肉眼组织，尽量保留皮肤，缝合切口，用自制的酒精纱布及绿豆大小的酒精棉球，放在切口表面及周围，加压固定。其中有2例，位于耳甲腔，穿过耳廓软骨，至于耳后。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常规梭形切口在耳廓软骨上沿着瘘管周围分离至软骨，在瘘管周围做一小洞，将瘘管从耳廓软骨前送入耳后，在耳后沟，做小切口，将瘘管分离至盲断。缝合加压包扎。鳃裂瘘管，显微镜下，在瘘口周围做梭形切口，自外瘘口分离皮下至颈阔肌，沿颈动脉鞘上行分离，经过颈内，颈外动脉之间，经舌咽神经，茎突咽肌和舌下神经的浅面，至二腹肌后腹下方用四号线结扎不剪断瘘管，之后，摘除扁桃体，在颈部外侧牵拉瘘管，可见瘘管在扁桃体窝内上方的附着处，完全分离瘘管，将瘘管牵拉入口内，完全摘除。缝合咽侧壁切口。包扎。术中见瘘管长约一般10CM左右，完整切除。术后抗感染治疗。1例第四腮裂瘘管，在静脉复合麻醉下显微镜下行第四鳃裂瘘管摘除术。先从瘘口注入亚甲蓝液，在显微镜下沿着瘘管分离，沿右侧颈动脉鞘下降到胸部，在主动脉弓上方见储存有亚甲蓝液瘘管远端膨大。长约7CM左右，无亚甲蓝液漏出，瘘管完整摘除。术后放置负压引流管。术后第二天拔出负压引流管。术后痊愈出院。
2.结果
显微镜下摘除反复感染耳前瘘管及鳃裂瘘管，可在不易控制的急性感染期手术，术后伤口无渗出，切口少，切口小。瘢痕小，利于美容。复查俩年至半年，伤口愈合良好，均无复发。
3讨论
耳前瘘管是一种常见的先天性畸形疾病，瘘管开口多位于耳轮脚前，少数位于耳廓的三角窝或耳甲腔。另一端为盲管，深浅、长短不一，可呈分枝状，盲断有时膨大，呈囊袋。39例患者，均为反复感染，不易控制时，在显微镜下摘除。而传统的观念必须将感染的耳前瘘管炎症控制，局部红肿、化脓消失，为此行脓肿切开，易导致瘢痕和二次手术的困难甚至化脓性耳廓软骨膜炎。39例患者发现盲断形成囊肿的15例，远端有分支的10例，其余的瘘管长约1CM左右。在显微镜小，由于在显微镜下管壁内衬复层扁平上皮易于和组织区分，所以即使感染的较大囊肿，有分支的瘘管，或较长的瘘管，因为组织感染，导致囊皮，分支较多的瘘管，长的瘘管脆弱，以撕裂，在显微镜下不易残留囊皮，有分支的瘘管及较长的瘘管。特殊的较长的穿过耳廓软骨的瘘管在显微镜下分离在软骨做小洞，切除干净。对耳廓软骨损伤较少。疾病恢复快。由于腮裂瘘管囊肿或瘘管管内为复层鳞状上皮，上皮层外为结缔组织包裹，形成包膜，因此术中容易分离。根据鳃裂瘘管的胚胎发育来源不同，四种类型：（一）第一鳃裂瘘管 较少见，其外瘘口多位于下颌角的后下方，舌骨以上平面的颈侧皮肤上，内瘘口位于位置多不固定，可位于外耳道的软骨部、耳廓的前方或后方，甚至进入鼓室及咽鼓管。瘘管在咽鼓管的下面，腭帆张肌的后面，颈动脉或茎突咽肌的前面走行，在面神经干附近走行。（二）第二鳃裂瘘管 较常见，外瘘口多位于胸锁乳突肌前缘的中，下1/3交界处，瘘管自外瘘口穿通颈阔肌，沿颈动脉鞘上行，穿过颈内，颈外动脉之间，经舌咽神经，茎突咽肌和舌下神经的浅面，内口多位于到达扁桃体窝上部。（三）第三鳃裂瘘管 较少见，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘中，下三分之一交界处，与第二鳃裂瘘管的外瘘口位置相似，瘘管穿过颈阔肌的深部，不同于第二腮裂瘘管是穿过颈内动脉的后面，沿迷走神经的浅面上行，跨过舌下神经，止于梨状窝。（四）第四鳃裂瘘管 更少见，外瘘口与第二鳃裂瘘管相似，瘘管穿过颈阔肌深部，沿颈动脉鞘下降到胸部，再自锁骨下动脉或主动脉弓下方上升到颈部，或至于胸部形成盲管，或止于食管上端的内瘘口。第一鳃裂瘘管主要表现为耳内反复流脓，压迫下颌角后下方的包块，分泌物增多，继发感染可出现疼痛，发热等症状。第二，三，四鳃裂瘘管在胸锁乳突肌前缘有瘘口，瘘口细如针尖或小凹陷，由于反复感染，瘘口周围红肿，皮肤增厚。因此必须手术。
传统的手术方式：耳前瘘管做梭形切口，由于瘘管反复感染，不易控制，常规手术做法，由于牵拉，易致切口撕裂扩大，导致瘢痕形成。另外，由于感染是盲管.较多分支及囊肿不易在肉眼下和正常组织区分，易存留，导致复发。并且在刮出炎性组织时，存在盲目性，易将皮肤及炎性组织一并刮出，造成皮肤缺损较大，形成瘢痕切口，影响美容。位于耳甲腔的瘘管，易导致软骨的感染，感染的软骨不易清楚干净，术后感染不易控制。对于鳃裂瘘管做梭形切口常规的切口沿胸锁乳突肌前缘做斜切口，切口瘢痕大影响美容。为能获充分的显露，便于操作，另在下颌下方做第二切口。切口较多，且影响美容。另外因为瘘管穿过颈阔肌及颈内动脉的后面，沿迷走神经的浅面上行，跨过舌下神经，或沿颈动脉鞘上行，穿过颈内，颈外动脉之间，经舌咽神经，茎突咽肌和舌下神经的浅面，传统的手术方式，从外到内，为了暴露瘘管，牵拉，分离肌肉，血管及神经，对组织损伤较大。
和传统的比较，耳前瘘管摘除由于在显微镜下耳显微镜下，视野清晰可以看清深部组织，不易撕裂切口，术中吸引器及刮匙是耳显微器械，精巧，因此对正常组织搔爬轻微，术中不易损伤耳前血管，术中视野清晰，能使瘘管.分支及其囊肿摘除干净，在显微镜下管壁内衬复层扁平上皮易于和组织区分，不易存留，减少复发。刮出炎性肉芽组织，尽量保留皮肤。可减少瘢痕形成。于耳甲腔的瘘管，易导致软骨的感染，感染的软骨易清楚干净，术后感染易控制。鳃裂瘘管在显微镜下耳显微镜下，因为腮裂瘘管囊肿或瘘管内为复层鳞状上皮，上皮层外为结缔组织形成的包膜，术中易分离，显微镜的优点超长的工作距离，接近术野，使术野更清晰，照明度高。两个特点。手术可减少切口长度和避免第二切口，术中可以防止对周围血管及神经的损伤，手术创伤小，术后恢复快。且能完整摘除，预防术后复发。
总之，显微镜下行反复感染的耳前瘘管及鳃裂瘘管摘除，可在不易控制的急性感染期手术，易完整清晰摘除瘘管及其分支，缩短感染病程，减少反复感染及复发，切口小，减少瘢痕很形成。手术可减少切口长度和避免第二切口，术中可以防止对周围血管及神经的损伤，手术创伤小，术后恢复快。且能完整摘除，预防术后复发。
论文作者:张锐宁
论文发表刊物:《航空军医》2018年10期
论文发表时间:2018/8/20
标签：瘘管论文; 切口论文; 软骨论文; 术后论文; 镜下论文; 手术论文; 耳廓论文; 《航空军医》2018年10期论文;