姜玲 王玉姣 姜潇
（烟台毓璜顶医院；山东烟台264000）
[摘要]目的：探讨导航下鼻窦异物取出、视神经减压手术的手术配合。方法：对一例鼻窦异物合并视神经骨折患者行导航鼻内镜下鼻窦异物取出、视神经减压，并给予有效的围手术期配合，观察临床效果。结果：患者顺利完成手术，无严重并发症。结论：严密的手术配合能有效保证鼻内镜鼻窦异物取出、视神经减压手术顺利进行，提高手术成功率，减少并发症的发生，同时帮助患者尽快恢复健康。
[关键词]鼻内镜、鼻窦异物、视神经减压、手术配合
鼻突出于面部中央，易遭受撞击或跌碰而致外伤。外力作用的大小、程度及方向不同，所致损伤的程度各异，可表现为软组织挫伤、裂伤，鼻骨骨折，中隔骨折，软骨脱位等。内窥镜手术操作简单便利，容易掌握，安全可靠，微创痛苦少，手术时间比较短，整体治疗效果良好，目前已在临床耳鼻喉科得到广泛应用[1]。鼻腔-鼻窦位置深，紧邻眼眶颅底，有重要神经血管通过，解剖结构复杂，手术风险大，如视神经损伤致盲、颈内动脉损伤致命、颅底穿通致颅内损伤感染等。而影像导航可精确定位解剖结构，对那些高风险的解剖部位或解剖变异有明显的指引作用。[2]
1 资料与方法
1.1一般资料 患者：女47岁，因车祸外伤导致右侧面部出现双眼视力下降，异物嵌顿于双侧筛窦，左眼无光感，右眼视力下降明显，双侧鼻腔少量鼻出血，感头痛，不剧烈，无恶心呕吐，无昏迷、意识不清。精神状态一般，食欲一般，睡眠良好，大小便正常。查体:T36.4 。C P80次/分R20次/分BP 137/78mmHg。左侧眼球向上活动受限，向下、向左及向右活动良好，左侧瞳孔扩大，对光反射消失。右侧下眼睑可见长约6cm倒“L”型不规则伤口至右侧鼻根旁，右侧眼球内直肌暴露，伤口深部可见黑色异物附着，内容物窥不清。行辅助检查：血RT、尿RT、ECG、胸部正侧位片、乙肝五项、输血前四项、血型、肝胆胰脾肾B超、心电图眼部平扫、导航鼻窦CT平扫+普通后处理。诊断：鼻窦异物（双侧筛窦）鼻窦骨折、视神经管骨折、面部开放性外伤。先患者及家属交代病情，请神经内科及眼科医师会诊，协助诊治，患者及家属表示理解并配合检查治疗。
1.2方法 经三方核查无误情况下在气管内插管全麻下行导航鼻内镜下鼻窦异物取出+左侧视神经减压术。术中探查见右侧眼球下方木制异物，钳夹异物向右侧小心牵拉，取出异物。探查鼻中隔，颅底。探查眼球结构不完整，下直肌未见明显损伤，暴露巩膜区黑色异物取出，将结膜缝合。
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2手术配合
2.1用物准备
2.1.1一次性用物手套 、20ML注射器、明胶海绵、碘仿纱条、高频手术电刀、电凝镊、 7-0 可吸收线、4-0可吸收线、1.5×8cm棉片、肾上腺素1mg（用于浸湿棉片，收缩局部血管，减少出血）、呋麻液8ml、光学显微镜保护套、3-0慕丝线、F28吸引器连接管、纱布12块。
2.1.2器械辅料乳突打底包（内有双巾、单巾、洞巾、中单、消毒弯盘）、鼻中隔器械（ 主要有鼻镜、枪状镊子、小圆刀、鼻息肉钳、各种型号的吸引起头等 ）、眼外伤器械（主要有显微剪刀、显微针持、显微镊子、开睑器等 ）手术衣、持物钳、70度鼻内镜。
2.1.3 仪器设备 威力电刀仪、负压吸引装置、STORS光学显示器、导航。
2.1.4其他准备巡回护士备好各种抢救药品，备血，备好吸引器、吸痰用品，建立静脉通道，术中加温的变温毯，获取插入导尿管的知情同意。
2.2麻醉方式全身麻醉。
2.3 环境准备 手术室温度调节为22 ～ 25℃，相对湿度为40% ～ 60%，鼻内镜的整套照明系统、电刀、麻醉机及其他物品的摆放要整齐有序，表面清洁无污，便于使用和操作。
2.4术中配合 患者入室后将变温毯调节至38摄氏度，防止术中低体温的发生。全麻成功后协助麻醉师插管，为病人插入导尿管，并做好标识。取水平仰卧位，洗手护士铺无菌器械台，将用物备齐后刷手上台。洗手护士与巡回护士手术医师共同清点用物后，手术医师刷手后用碘尔康消毒皮肤，铺无菌巾，连接导航仪定位成功。巡回护士应正确连接视频处理导线、纤维导光束的导线，再接通电源。完成白平衡调试，使其处于正常的工作状态。连接吸引器，保证吸引通畅。洗手护士将纱布放入盛有70度0.9%的生理盐水中，用于清洁镜子表面，协助术者分别用光学镜保护套套好，由术者妥善安置在手术部位的附近并加以固定，严格无菌操作，便于术中进行操作。 洗手护士递鼻镜及枪状镊，术者将呋麻液棉片3片塞入鼻腔，有收敛鼻腔的作用。 洗手护士递刀，于鼻根部行横行切口，切开皮肤、皮下组织，分离至鼻骨骨质，递咬骨钳咬除部分鼻骨，探查见右侧眼球下方木质异物，粗约1.5cm，远端向内侧穿过眶纸版、泪囊窝、鼻中隔顶部至左侧鼻腔。洗手护士递鼻息肉钳钳夹异物向右侧小心牵拉，取出异物，见异物为6×1.5×1.5cm的树枝，探查见右侧泪囊窝内侧壁骨质、大部眶纸版缺损，泪囊无法探及，眶脂肪疝入鼻腔，鼻中隔顶部穿孔，直径约1.5cm，异物经过此穿孔至左侧后组筛窦，接近眶尖部的眶纸版骨折，蝶窦前臂骨质尚完整，用鼻息肉钳及吸引器仔细清除接近眶尖部的骨折片，探查颅底，未见明显脑膜暴露。明胶海绵及碘仿纱条填塞鼻腔。开睑器开睑，探查眼球结构完整，下直肌未见明显损伤，下方球结膜不规则形撕裂，暴露巩膜区黑色异物取出，0.9%生理盐水冲洗后7-0可吸收线缝合结膜两针。下睑皮肤不规则裂伤，较深，内眦角处可见眶脂肪拖出，伤口延伸至对侧框内，下泪小点结构不清，探查未发现泪囊结构，尽可能将木渣样异物取出，清点所有术中用物，数量无误后方可用生理盐水冲洗伤口，用4-0可吸收线间断缝合眼睑皮肤，检查伤口闭合情况。做好标示。完善各种记录单。手术结束后送患者至ICU病房继续治疗。
3结果 患者的手术进展顺利，手术历时2小时，术中出血100ml,无明显并发症，术后第二天，一般情况好，无明显头痛、恶心、呕吐，自述眼有光感，未进饮食，生命体征正常，神志清，继续给予补液补钾抑酸治疗。
4结论急诊手术的配合因其多样性、突发性而显得格外复杂。这就要求手术医生有发散性思维，能够举一反三，利用一切可能利用的仪器设备资源，提高手术成功率，减少术后并发症。手术室护士能够拥有抢救意识，详细掌握各种手术配合方法以及仪器设备的使用流程，为手术的顺利完成奉献一份力量。只有大家齐心协力，医护紧密配合，才能使手术圆满完成，患者康复后的生活更加美好！
【参考文献】
[1] 徐碧芳 , 何梅芬 . 鼻内镜下鼻窦功能性开放术病人的护理配合[J]. 全科护理 ,2010,8(1):27-27.
[2]杨玉成，胡国华 . 影像导航技术在鼻科中的应用再认识[J]. 中国医学文摘耳鼻咽喉科学, 2015,3(5):259-260.
论文作者:姜玲,王玉姣,姜潇
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第8期
论文发表时间:2016/7/12
标签：异物论文; 手术论文; 鼻窦论文; 视神经论文; 鼻腔论文; 护士论文; 患者论文; 《医师在线》2016年4月第8期论文;