黑龙江省双鸭山市集贤县人民医院
摘要：进展性脑梗死是指在发病1周内神经功能缺损症状逐渐加重或呈现出阶梯式进展，特别是发病后72小时内，其致死率和致残率均较高，而且该病的复发率也较高。我院自2012年始开展高压氧联合依达拉奉和奥扎格雷钠治疗进展性脑梗死取得满意效果，三者联合治疗进展性脑梗死具有协同作用，近期疗效确切，未出现严重不良反应，安全性好，临床值得推广。
关键词：高压氧联合依达拉奉和奥扎格雷钠；治疗进展性脑梗死；近期疗效
进展性脑梗死是指在发病1周内神经功能缺损症状逐渐加重或呈现出阶梯式进展，特别是发病后72小时内，其致死率和致残率均较高，而且该病的复发率也较高。目前，在常规口服阿司匹林、合理脱水降颅压基础上给予依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗疗效较为肯定[1]；高压氧联合依达拉奉治疗脑梗死也有报道[2]；两种方法治疗后的致死率、致残率和复发率明显下降，但仍较高，因此积极探索进展性脑梗死更有效的治疗手段具有重要临床和现实意义。我院自2012年始开展高压氧联合依达拉奉和奥扎格雷钠治疗进展性脑梗死取得满意效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以2012年9月1日至2014 年1月1日我院神经内科住院治疗，出院随访的进展性脑梗死患者为研究对象。
1.2 疾病诊断标准
入选病例均参照第4届全国脑血管疾病会议制定的脑血管病诊断标准和《中国脑血管病防治指南》的诊断标准[3]，并且同时满足以下所有条件：① 所有入组病例均经客观诊断指标如头CT或头MRI证实；② 患者起病时症状轻微，神经功能缺损程度评分≤15分，在发病48小时内病情明显进展，神经功能缺损程度评分上升，可达16～30分；③ 患者无用药禁忌如心、肺、肝、肾功能不全等并发疾病。
1.3 治疗措施
基础治疗措施：入组的所有患者均常规口服阿司匹林100 mg/d，静脉滴注小牛血清去蛋白注射液（加入生理盐水中，1次/d），同时根据病情合理进行脱水、控制血糖、降压、降脂、预防并发症等综合治疗。
对照组：采用依达拉奉+奥扎格雷钠治疗。依达拉奉（30 mg/支，吉林省辉南长龙药业有限公司生产）30 mg加入生理盐水100 mL，静脉滴注，bid。奥扎格雷钠（80 mg/支，丹东医创药业生产）80 mg加入生理盐水250 mL，ivgtt，bid。1个疗程14天。
试验组：在对照组治疗基础上，均在起病48 h内进行高压氧治疗，升压时间为30 min，治疗压力为0.15 MPa，稳压60 min，期间患者面罩吸氧3次（20 min/次，间隔5 min），减压时间30 min，qd，至药物治疗结束。
1.4 结局指标
① 临床疗效依据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准和临床疗效评定标准[4]进行评定：基本治愈：功能缺损评分减少90%～100%；显著进步：评分减少46%～89%；进步：评分减少18% ～45%；无变化：评分减少或增加≤18%；恶化：评分增加>18%。总有效率=（基本治愈+显著进步+进步）/总例数。
② 监测患者症状变化及血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血四项和心电图等指标变化，同时准确记录其不良反应。
1.5 统计分析
采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（X±SD）表示，正态分布数据两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 纳入患者的基本情况
共纳入患者67例，但其中2例患者（试验组1例，对照组1例）因治疗不足14天好转后自动出院失访而剔除。最终入组65例，试验组33例，对照组32例。
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试验组男19例，女14例，年龄40～78岁（平均60.3±9.3岁），梗死部位为基底节区17例，颞叶5例，脑干5例，枕叶3例，顶叶2例，额叶1例，伴有高血压19例，高脂血症14例，冠心病12例，糖尿病10例。
对照组男18例，女14例，年龄41～76岁（平均60.5±9.5岁），梗死部位为基底节区16例，颞叶4例，脑干4例，枕叶3例，顶叶3例，额叶2例，伴有高血压17例，高脂血症12例，冠心病14例，糖尿病11例。
两组病例在接受治疗前均未进行溶栓或抗凝治疗，两组患者在性别、年龄、发病部位和面积、治疗前神经功能评分以及并发疾病等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），基线情况可比。
2.2 疗效评价
治疗期间两组患者血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血四项以及心电图等检查均无明显变化，试验组发生胃肠道反应（恶心、呕吐）1例，耳部不适、听力减弱1例；对照组出现皮疹1例。耳部症状治疗结束恢复正常，其余症状经对症支持治疗后消失。
治疗后试验组总有效率优于对照组，两组差异有统计学意义（P=0.028），见表1。
表1 两组临床疗效比较（例）
组别 n 基本治愈显著进步进步无变化或恶化总有效率（%）
试验组3317 7 6 3 90.91*
对照组3210 6 6 10 68.75
* 与对照组比较，χ 2 =4.986，P=0.028
3 讨论
进展性脑梗死的神经功能缺损机制比较复杂，包括血脑屏障通透性异常、炎性细胞因子损害、兴奋性氨基酸毒性、能量耗竭、自由基介导的毒性作用、细胞内钙超载、酸中毒和内环境失衡等诸多因素，以上各种损害因素均能对缺血半暗带的神经元造成不可逆的损伤，导致神经元凋亡或坏死。由于溶栓治疗的时间窗要求严格，仅有不足3%的卒中患者能接受溶栓治疗，因此对于错过溶栓治疗时机的患者，清除自由基、减轻再灌注损伤和抢救缺血半暗带是目前治疗进展性脑梗死的关键。
依达拉奉是一类新型羟自由基清除剂，具有亲脂基团且分子量小的特点，血脑屏障通透性可达50%～65%，较容易到达作用部位，从而有效通过清除腔内具有细胞毒性的羟自由基及活性氧分子途径达到抑制脂质过氧化、防止血管内皮细胞损伤、阻止梗死灶周围缺血半暗带扩大和抑制迟发性神经元死亡的目的，进而最终有效保护中枢神经系统[5]。
奥扎格雷钠是血栓素合成酶抑制剂，具有效力强、特异性高等特点，通过抑制血栓素TXA2的产生，促进前列环素PGI2的生成以及抗血小板凝聚，而有效抑制血栓形成；同时它还通过减少血栓素生成途径，选择性扩张梗死灶区血管，增加该区的血供，改善半暗带区的血液循环，增加氧供，促使濒临凋亡或坏死的神经元功能恢复，降低致残率。
高压氧治疗脑梗死主要通过提高开放毛细血管与闭塞毛细血管之间的氧分压梯度，扩大氧的弥散范围，增加病变区神经元氧供，改善缺氧神经元的代谢，促进濒临死亡的神经元功能恢复；抗炎症反应，减轻病灶炎症损伤；抑制血小板凝聚，降低血液黏稠度，增强纤维蛋白溶酶的活性，促进溶栓作用；加强中枢神经系统清除氧自由基的能力，促使机体氧化——抗氧化系统趋于平衡，阻断缺血再灌注时氧自由基对中枢神经系统的损伤；抑制梗死灶周围缺血半暗带的细胞凋亡；促使非梗死灶区域脑血管收缩，出现反盗血现象，增加梗死灶血供等途径，从而促使梗死灶神经元功能恢复[6]。
本研究结果表明，高压氧与依达拉奉、奥扎格雷钠三者联合治疗进展性脑梗死具有协同作用，近期疗效确切，未出现严重不良反应，安全性好，临床值得推广。
参考文献：
[1]朱晓莺，邱有波，杨拯.奥扎格雷钠联合依达拉奉治疗脑梗死的系统评价.中国循证医学杂志，2011，11（8）：932-939.
[2]李绍发，梁柯.依达拉奉联合早期高压氧疗对急性缺血性卒中的疗效观察.中国实用神经疾病杂志，2010，13（22）：77-78.
[3]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（9）：379-38.
[4]陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准.中华神经科杂志，1996，29（9）：381-383.
[5]蒋明勇，何举名，王汉蛟.依达拉奉联合醒脑静治疗成人急性脑梗死疗效的系统评价.中国循证医学杂志，2012，12（11）：1339-1346.
[6]罗文芳，易振佳，李密，等.高压氧对颅脑损伤患者血液流变学的影响.现代生物医学进展，2008，8（5）：892-894.
作者简介：刘平心 黑龙江省双鸭山市集贤县人民医院 155900
论文作者:刘平心
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/27
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