黄飞秀
广西壮族自治区都安瑶族自治县人民医院儿二科 530700
【摘要】人工气道是气管插管和气管切开的总称，是抢救各种通气障碍维持患者有效呼吸的主要通道，护理不当的人工气道则是继发感染、危害患者生命的重要途径。所以，小儿人工气道术后护理管理的质量直接影响患儿的抢救成功率。本文就针对小儿人工气道护理现状进行简单分析，并在此基础上来提出小儿人工气道的综合护理策略，以供参考。
【关键词】小儿；人工气道；护理
[中图分类号] {R334.2+5}[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-271-02
小儿人工气道与成人相比有以下诸多不利的特点：小儿气管管腔狭窄，管壁血管丰富，黏膜极易充血水肿形成堵塞。手术操作难度大，手术并发症多。自身调节不稳定，病情变化快[1]。表达力差，不肯配合，不能耐受约束。脱管或窒息等突发事件多。软骨发育不全，切开后拔管困难等，护理难度极高，任何微小细节的不足均可造成严重后果，所以，在人工气道患儿的护理过程中，保持人工气道通畅为护理管理的核心，防止与控制并发症，是护理管理的最高境界。
一、小儿人工气道的建立
（一）环甲膜穿刺
环甲膜为附着于喉部甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间的膜性结构，由弹性纤维组织构成。环甲膜上方与声门相通，下方靠环状软骨与气管相连接，而且环甲膜表面除有小血管横过外无其它重要结构，故在人工气道的建立方面，环甲膜具有特殊重要的位置。环甲膜穿刺是指在环甲膜处用一12号以上的粗注射针头直接刺人声门下区，使肺内气体通过针孔直接与外界交换。该人工气道是暂时缓解通气障碍的一种急救手段，临床上常用于上气道梗阻所致的呼吸困难或窒息。
（二）环甲膜切开
环甲膜切开与环甲膜穿刺原理一致，只是用小刀将环甲膜横行切开并插入相应的导管以利于更有效地通气。虽然环甲膜切开较其穿刺法复杂，但仍为一种相对简便、迅速的急救手段，且比前者有较好的通气效果。因此，当条件具备时，可以用环甲膜切开代替环甲膜穿刺。其所需器具才简单，方法相对简便、易于掌握、操作迅速，通气效果较好。可作替代操作复杂且损伤性较大的气管切开的一种方法，2岁以上小儿尤宜，方便迅速宜安全可靠[2]。
（三）经口气管插管
经口气管插管系导管经由口腔在明视下直接插入气管内的一种人工气道方式，在小儿临床急救中该法可迅速建立起有效的呼吸通道且可进行极为有效的人工呼吸，故较其它几种人工气道应用更为广泛.儿科医生能否对该操作得以熟练掌握和正确运用，将直接关系到危重患儿的生命及预后。关于小儿经口气管插管的适应症、操作及其常易出现问题的处理，作者已在本刊第一期作了详细的介绍[3]。本文着重对其优缺点及插管后的气道管理进行阐述。
（四）经弃气管插管
经鼻气管插管系导管经由鼻腔插入气管内的一种人工气道方式，因其较其它人工气道具有许多易子气道管理的优点，故在小儿临床急救中也较为常用。优点：导管固定性好，不易滑脱；口腔内分泌物少易于清洁护理，口腔内吸痰可不触及导管，意外脱管的可能性小；咀嚼和吞咽能力的小儿可经口进食，可较长时间保留导管，若气道管理得当可代替损伤性较大的气管切开。缺点：对鼻粘膜有一定的损伤，易使局部出血；适于年龄稍大的小儿，1岁内的小婴儿副损伤较大[4]。
二、小儿人工气道护理现状
（一）气道温湿化的生理和病理研究
生理情况下，呼吸道的勃液一纤毛系统，具有正常的分泌、运动生理功能，以保证气道的廓清和防御能力。呼吸道必须保持一定的温度和湿度，才能保证纤毛的正常运动和适当的勃液分泌。正常呼吸过程中，上呼吸道将干燥、温度较低的空气，逐步转化为湿润温暖的气体后到达肺泡进行气体交换。如空气的温度是22℃，绝对湿度是10mg/L，相对湿度是50%，经过鼻咽和口咽加温加湿后温度是32℃，绝对湿度是31 mg/L，相对湿度是90%，达到气管时温度是36℃，绝对湿度是42mg/L，相对湿度是100%，而达到隆突时温度是37℃，绝对湿度是44mg/L，相对湿度是100 %[5]。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃，100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。
病理情况下，如人工气道的建立，使上呼吸道正常的加温湿化功能消失，上呼吸道的功能被旷置，吸入的气体必须有下呼吸道及以下部位加温加湿，呼吸道水分丢失增加。易引起气管粘膜干燥，分泌物勃稠，形成痰栓，从而导致：①纤毛运动减弱或消失。②痰液干结，分泌物排出障碍，气道阻力增加。③气管支气管勃膜上皮发生炎性反应改变甚至坏死。④严重时导致肺不张。因此，气体的加温和湿化在改善呼吸功能、防治各种并发症的发生中发挥着重举足轻重的作用[6]。
（二）小儿人工气道湿化的最佳温度和湿度
干燥气体的吸入对机体造成的严重危害已被充分认识，但若吸入气体未达到合适的温湿度，长时间吸入也同样会对机体造成不良影响。然而，在吸入气体的温度和湿度方面却存在较大的争议。普遍认为在大多数患者中应提供温度为32一35℃，绝对湿度为33mg/L的吸入气体即可。目前国际上尚无统一的湿化加温标准，现常用的是1987年美国呼吸治疗协会（AARC）制订的指南：对气管插管或气管切开的患者，应提供温度为31一35℃，绝对湿度为36一40mg/L相对湿度是100%[7]。美国国家标准研究所（ANSI）也规定，对气管插管或气管切开的患者，所有湿化器的输出功率至少达到30mg/L湿度，认为这时防止分泌物结痴和避免勃膜损伤的最低湿度要求。Lawrence在威尔士亲王医院成人重症监护病房内多年实践发现，维持气道在37℃及饱和湿度，可以减少勃稠痰液的形成，预防人工气道的完全以及部分堵塞所造成的气道阻力增高[8]。Williams和Rankin等关于湿化的文献也指出，接近体温的饱和吸入气可维持较好的气流动力学，以及正常的气道分泌物产生，保持勃液纤毛最佳的清除功能，因此目前主张使吸入气保持在机体核心温度及饱和湿度。
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三、小儿人工气道综合护理策略
（一）妥善固定，防止脱管
小儿气管细而短，气管切开导管进入气管腔内相对少，颈部活动度稍大即可导致气切导管滑脱而危及呼吸，护理气管切开患儿时注意避免头部过伸过弯和过度扭转，防止患儿摇头晃脑，以免发生导管滑脱；保持人工气道固定在位且松紧合理，气管切开固定带以容纳小指尖为宜[9]。气管插管则应及时更换潮湿的胶布。由于小儿的配合性差，稍不注意即有可能突然被拔管，且不能耐受腕部约束，为此尽量安排有耐心的护士妈妈专职护理，试行给小儿戴特制的仿拳击手套，使小儿腕关节能自由活动，手指不能自由运动，效果满意[10]。
（二）严格消毒隔离，防止继发感染
由于人工气道破坏了患儿呼吸道的屏障功能，局部防御机能大大下降，患儿在原发病及呼吸衰竭的基础上极易并发感染，因此，做好消毒隔离特别重要。尽量住单间，病室内保持清洁，通风换气3~4次/<1，物品及地面使用有效氯消毒1次/d；医护人员注意手卫生，严格控制探视，患有上呼吸道感染者禁止入室探望；气管切口消毒护理2~3次/<1，有痰液污染随时处理。
（三）气道湿化的细节管理
护理工作人员在对患儿的气道进行湿化时，不应按照传统的稀释方法—加人0.9%生理盐水进行痰液的稀释。而应该通过其他途径确保患儿的机体可以得到足够的水分，此种方法将有利于护理工作人员对患儿痰液的清除。①使用呼吸机时，常规使用呼吸机湿化装置，每日添加湿化罐内蒸馏水，及时更换冷凝水集水杯；②不使用呼吸机保留人工气道的患儿，采用喷头式湿化专用针尖注入湿化液，每次<1mL，30min1次，避免使用普通针尖湿化不均匀，且一次注入过多液体会阻止支气管内膜纤毛运动；③湿化液选择0.45%生理盐水。研究表明，0.45%湿化液使细胞肿大或缩小的比例最低，痰液钻稠度也低，对气道及肺组织损害最小，湿化作用也最好。④气管导管口使用单层潮湿无菌纱布覆盖，需要吸痰掀开纱布时注意尽量接触纱布外缘，防止污染导管口，更换纱布6~8次/<1，遇有污染及时更换；握对吏用小雾量短时间间歇雾化吸入法，即每2h雾化吸入1次，8~10min/次，虽然增加了护士工作量，但在一起突发事件大批气管刀切割伤患儿的使用中效果显著，受到北京专家好评。
（四）小儿人工气道吸疾管理
对于无明显呼吸道分泌物的气管切开患儿，吸痰不作为常规操作，有痰才吸。由于小儿呼吸道敏感性相对较高，腺体分泌旺盛，不合理的吸痰反而会刺激患儿腺体分泌，甚至诱发气道痉挛。所以科学吸痰分外重要，争取吸痰次数少而有效，达到最优化原则；①注意压力小于8kPa；②痰管软硬适中；③吸痰管外径小于内径1/2；操作要轻柔；⑤1次吸痰时间少于10s；⑥使少呼吸机患儿，吸痰前给予2min纯氧，吸痰少SPO：小于90%时给予2min纯氧；⑦吸痰与重化相结合，雾化后立即吸痰；⑧吸痰与拍背相鉴合；⑨吸痰与观察相结合，严密观察患儿面色J率，不可为使痰液吸得彻底而忽视小儿代偿机橇低于成人的现象。
护理人员在进行吸痰操作时，需进行严格的灭菌操作，即吸痰前后应正确的吸收，操作过程中应佩戴无菌手套，以免造成患儿出现细菌感染。护理人员在对患儿进行吸痰时，吸痰管插人的深度应参考可靠的临床研究资料，以避免出现吸痰管对患儿气管砧膜造成刺激性损伤。患儿吸痰过程中，应先给予患儿2min的持续高浓度吸氧，从而尽可能的避免患儿在吸痰过程中出现低氧血症。
（五）口腔细节管理
建立人工气道后，由于患儿病情危重抵抗低下、无法从口腔进食、发热、抗生素频繁使用遭因素极易诱发口腔细菌和/或真菌滋生，有效的G腔护理是防止VAP和口腔感染的重要途径。G腔护理2次/d以上。有痰者先吸痰，取侧卧位避免使用刺激性的液体，以筷子圆形端代替压i板，血管钳夹紧生理盐水棉球轻擦各部，棉球不下过湿，尽量避免呛咳，动作轻而快，在小儿哭闹且间观察口腔钻膜。使用带气囊气管导管做口腔主理时，将气囊充气至紧贴管壁但压力不宜过大，王毕以纱布拭净口腔液体，不可直接进入口腔吸引。
（六）其他方面细节管理
①套管的选择，对于暂时不能拔除气管切、导管的患儿，本科室使用银制金属导管，1个；套管配备4个内套管，更换3~4次/d，高压a毒，独立包装。②床旁备全抢救用物，如小儿，工呼吸囊、有效吸引用物全套，供氧装置、小面罩插管用物，等等。③患儿活动范围不宜离床立远，以免遇特殊情况时远离抢救用物而无法手救；④堵管期间加强观察，防止痰堵缺氧；彝励咳嗽咳痰；⑥拨管时间尽量选择在早晨或_午，便于观察抢救。
四、结语
总而言之，小儿人工气道系泛指用人工的方法所建立起来的呼吸通道。随着小儿急救医学的发展，越来越显示了小儿人工气道的建立在其急救中的重要地位。利用小儿原有气道在呼吸衰竭或窒息的急救中只能进行口对口人工呼吸或用气囊抱球呼吸，因其通气效果有限，多用于院前急救。总之，临床上开展小儿人工气道护理最佳实践标准的优化、制订和实施对于小儿的临床护理治疗有着重要的临床治疗意义。值得进行进一步的临床推广研究。
参考文献
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论文作者:黄飞秀
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/7
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