对比经皮椎间孔镜手术中不同入路方案治疗腰5/骶1 椎间盘突出症价值
王强
（张家口市第二医院 脊柱外科，河北 张家口 075000）
摘 要： 目的 对腰5/骶1 椎间盘突出症患者分别采取两种入路，并分析其治疗效果。方法 选取2017 年3 月至2019 年2 月，到我院进行治疗的50 例腰5/骶1 椎间盘突出症患者，将其分为两组。对照组25 例，选择侧后方椎间孔入路；观察组25 例，选择后路椎板间入路。结果 观察组患者的术中出血量、C 臂照射次数明显少于对照组，手术时间短于对照组，且VAS 评分低于对照组（P＜0.05）；术后1 个月，观察组与对照组患者的优良率分别为88%、96%，无明显差异（P＞0.05）。结论 后路椎板间入路、侧后方椎间孔入路均能够达到良好的治疗效果，但前者在减少手术时间及透视次数、减轻疼痛程度方面具有一定优势。
关键词： 椎间盘突出症；经皮椎间孔镜；手术入路
0 引言
腰5/骶1 椎间盘突出症在临床上比较常见，临床上常采取内窥镜治疗，由于经皮椎间孔镜不需要切开肌肉、切除椎板及小关节突，不需要牵拉硬膜囊、神经根，因此创伤更小，能够降低神经损伤风险。同时，该部位解剖学结构特殊，横突肥大，椎间孔较小，且髂脊位置较高，因此，在选择手术入路时，应格外重视其安全性[1]。本文将对腰5/骶1 椎间盘突出症患者分别采取两种入路，并分析其治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2017 年3 月至2019 年2 月，到我院进行治疗的50 例腰5/ 骶1 椎间盘突出症患者，所有患者均经过CT、MRI 等影像学检查，结合病史及临床体征得到明确诊断，保守治疗无效，临床症状严重，需要进行手术治疗。排除标准：①碘过敏患者；②合并精神疾患患者；③合并严重造血性疾病患者；④合并重要脏器功能障碍患者等。根据手术入路不同，将其分为两组。观察组25 例，男性16例，女性9 例，年龄34-65 岁，平均（46.82±7.74）岁。对照组25 例，男性14 例，女性11 例，年龄31-64 岁，平均（46.23±7.18）岁。
1.2 方法。所有患者均采取侧卧位，进行局部麻醉，观察组患者选择后路椎板间入路，在C 臂X 线机辅助下，定位病变节段并进行逐层穿刺，操作时应注意观察患者的疼痛情况，尽量避免神经损伤，进行造影染色以及诱发实验，观察髓核造影情况。退出穿刺针，沿导丝置入扩张套管，逐级扩张直至直径达到7.5 mm，将视野内絮状软组织清除，方便观察间盘组织，将病变髓核组织切除，残存髓核组织使用可屈双极电极消融，进行直腿抬高试验，判断疗效。对照组患者选择侧后方椎间孔入路，根据手术影像检查结果，设计穿刺路径及“皮肤窗”，确定穿刺方向、角度，使用22 号穿刺针进行穿刺，直到针尖到达棘突联线中心，于间隙中后1/3 位置进行髓核造影，逐渐置入扩张套管，与观察组操作一致，确定工作套管不超过棘突中线，位于侧后方位，将病变髓核组织清除，直到可见神经根及后纵韧带周围脂肪，必要时可将套管向深处推进或退出，将游离髓核组织使用髓核钳取出，残留部分进行消融处理，直到蓝染髓核组织完全清除。进行直腿抬高试验，判断疗效。两组患者术前均常规使用抗生素，术后进行功能康复锻炼。
1.3.4 评估标准 镜下观察TGF-β1的表达情况，计数细胞浆内有黄色或棕黄色颗粒状物的阳性染色细胞数，对TGF-β1蛋白表达进行分析，染色强度根据阳性细胞百分比进行半定量分级：阳性细胞率=0为 0级，＜10%为 1级，10%～50%为 2级，50%～80%为3级，＞80%为4级；结果判断：阳性细胞百分比＜10%为阴性，10%～100%为阳性。
1.3 评价标准。对比两组患者的相关临床指标，包括术中出血量、手术时间、C 臂照射次数、术后1 个月疼痛（VAS）评分。术后1 个月评价两组患者的临床疗效，参考Macnab 评价标准[2]，优：无活动受限，无疼痛；良：基本恢复正常工作及生活，但偶有腰、腿疼痛；可：间歇性疼痛，对正常工作及生活有一定影响；差：疼痛明显，功能无改善。
1.4 统计学分析。采取SPSS 21.0 进行数据处理，优良率等计数资料使用百分数（%）表示，手术时间、C 臂照射次数等计量资料使用平均数±标准差
s）表示，采取χ2 或t检验，P＜0.05 表示差异，有统计学意义。
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2 结果
2.2 临床疗效对比。术后1 个月，观察组与对照组患者的优良率分别为88%、96%，无明显差异（P＞0.05），见表2。
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表1 两组患者相关临床指标对比（±s）
2.1 相关临床指标对比。观察组患者的术中出血量、C 臂照射次数明显少于对照组，手术时间短于对照组，且VAS 评分低于对照组（P＜0.05），见表1。
表2 两组患者治疗效果综合比较[n（%）]
3 讨论
以往临床上治疗腰5/骶1 椎间盘突出症主要采取后路开放手术，需要剥离肌肉及韧带组织，切除小关节突及椎板，创伤较大，且可能损害神经，术后瘢痕粘连、脊柱不稳风险较高[3]。近年来，随着内窥镜技术的发展，为腰椎间盘突出症的手术治疗提供了新的途径，在局部麻醉下即可完成手术，不需要切除小关节突及椎板，可最大程度的保护神经，对脊柱后柱稳定性影响较小，其临床疗效已经得到临床上一致肯定。尽管如此，但由于腰5/骶1 椎间盘部位比较特殊，手术技术难度较大，对经椎间孔入路的选择要求更高。
研究发现[4]，腰5/骶1 椎板间隙较宽，约在21-40 mm之间，平均约为31 mm，且与其他椎管相比，其潜在间隙也相对较大，与腰5/骶1 椎间盘相比，骶1 神经根约有18°-22°的出射角，因此从该部位腋下进入具有可行性。也有学者认为[5]，骶1 神经根垂直度高，从神经根肩部穿刺操作更加简单。也有报道显示，椎板间入路可保留硬膜外脂，并发挥其缓冲、润滑作用，不易形成局部瘢痕。在本次研究中，观察组患者的术中出血量、C 臂照射次数明显少于对照组，手术时间短于对照组，且VAS 评分低于对照组（P＜0.05）；术后1 个月，观察组与对照组患者的优良率分别为88%、96%，无明显差异（P ＞0.05），提示与侧后方椎间孔入路相比，后路椎板间入路具有一定优势，不仅视野良好，术中出血少，透视次数少，创伤小，有利于术后恢复，且疼痛程度较轻，患者满意度更高。
综上所述，后路椎板间入路、侧后方椎间孔入路均能够达到良好的治疗效果，但前者在减少手术时间及透视次数、减轻疼痛程度方面具有一定优势。
参考文献
[1]Haytham Eloqayli,Yousef Khader,Ossama Abdallah.A pilot study t o p ropose a t reatment-based classification for s ubgrouping p atients w ith s urgically t reated degenerative l umbar s pine w ith focus o n c omparing decompression v ersus d ecompression w ith fusion[J].Interdisciplinary Neurosurgery：Advanced Techniques and Case Management,2018,14：164-168.
[2]王兴平.两种不同入路行椎间孔镜技术治疗腰_5 骶_1 椎间盘突出症的疗效对比[J].颈腰痛杂志,2018,39(06)：805-807.
[3]Street John T,Andrew Glennie R,Dea Nicolas.A comparison of the Wiltse versus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine.[J].Journal of neurosurgery.Spine,2016,25(3)：332-8.
[4]崔为良,廖忠,林泉,等.经椎板间隙入路椎间孔镜下治疗腰5 骶1 椎间盘突出症51 例临床体会[J].中国医疗器械信息,2017,23(21)：110-112.
[5]Murat Ulutaş,Can Yaldız,Mehmet Seçer.Comparison of Wiltse and classical methods in surgery of lumbar spinal stenosis and s pondylolisthesis[J].Neurologia i N eurochirurgia Polska,2015,49(4)：251-257.
中图分类号： R681.5+7
文献标识码： A
DOI： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.90.025
本文引用格式： 王强.对比经皮椎间孔镜手术中不同入路方案治疗腰5/骶1 椎间盘突出症价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90)：47+49.
标签：椎间盘突出症论文; 经皮椎间孔镜论文; 手术入路论文; 张家口市第二医院脊柱外科论文;