龙南县第一人民医院 江西赣州 341700
摘要：目的：探讨如何提高胎儿迷走右锁骨下动脉（ARSA）的产前超声诊断方法。方法：回顾性分析我院2017年3月-11月共计 1557例22-33周筛查胎儿，筛查出ARSA病例 15例，根据常规三血管气管切面（3VT）情况及主动脉弓冠状切面观察有无异常走行的右锁骨下动脉，判断有无ARSA。结果：诊断ARSA15例，产前诊断率为0.96%，均由3VT切面检出。除1例伴单脐动脉，其他均为单纯ARSA。结论：3VT切面是筛查胎儿ARSA敏感且有效的切面，加以主动脉弓冠状切面及频谱多普勒，能提高其诊断率及准确率。
关键词：迷走右锁骨下动脉 产前超声
迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavianartery，ARSA）是一种先天性主动脉弓分支变异，指右锁骨下动脉异常起源于降主动脉弓左侧的最后一个分支，行走于食管或气管之后，向上向右斜行。单纯ARSA 多数无症状，为正常变异，预后良好，少部分食管、气管受压严重者，会出现相应的临床症状。根据儿童及成人的尸体解剖资料，其发生率可达1%~2%[1]。本文回顾性总结15 例 ARSA 产前超声检出方法，以期提高对 ARSA 产前超声检出率。
1资料与方法
1.1研究对象
2017年3月-2017年11月，在本院超声科行中晚孕期超声筛查的孕妇1557 例，产前超声查出ARSA共15例，年龄21-30岁，平均年龄（25.7）岁，孕周22-33周，平均孕周（26.1）周。
1.2仪器
选用迈瑞Resona7及 PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头频率为 3.5～8.0 MHz。
1.3方法
对胎儿及其附属物进行常规超声检查，然后应用胎儿心脏模式，获得3VT切面，加用彩色多普勒检查，调低血流标尺，通过三血管气管切面、主动脉弓冠状切面观察 ARSA 的起始位置和走行情况。
2结果
迷走右锁骨下动脉超声心动图特征表现为三血管气管切面（3VT）（图 1）：降主动脉起始部发出右锁骨下动脉，在气管后方、气管与脊柱之间横向右外侧走行，左位主动脉弓伴 ARSA 构成不完全血管环，彩色多普勒显示“C”字形血管环绕在气管周围，脉冲多普勒测得动脉性频谱；主动脉弓冠状切面上显示主动脉发出第四分支为右锁骨下动脉，向右上方走行至右上臂（图 1）。本组产前超声检出 ARSA 15 例，检出率为 0.96%（15/1557）。15 例均于 3VT 切面发现，显示“C”形血管环特征表现；并于主动脉弓切面见 4 支分支血管。15 例中 14 例为单纯性 ARSA，占93%（14/15），1例伴单脐动脉。
3讨论
ARSA 是胚胎早期弓动脉系演变过程中出现异常所致 [2]，根据 Edwards 发育模式，正常右锁骨下动脉是由第 4 弓动脉、右背主动脉近侧部分及从背主动脉发出的第 7 节间动脉所形成。由于某些原因致使右侧第 4 弓动脉和右背主动脉近心段异常消失，而应消失的远侧段却保留下来，并与第7节间动脉形成 ARSA。随着胚胎的发育，左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的主动脉缩短，ARSA 的起点亦随之移至左锁骨下动脉的左下方，左位主动脉弓上由近到远依次发出右颈总动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、右锁骨下动脉，ARSA位于主动脉弓后部或降主动脉近端，成为主动脉弓上的第 4 个分支[3]。ARSA多数位于气管后方向右肩部走行，部分 ARSA 可引起气管、食管受压的症状。过去认为 ARSA 的发生率非常低，随着超声诊断技术的提高以及人们对此病的更深认识，ARSA 的检出率明显提升。国外研究报告显示，ARSA 的发生率接近 1.5%[4]，而本研究ARSA 超声检出率约为 0.93%（14/1557）。
目前，超声检查仍是产前筛查胎儿有无致死、致残等重大畸形的重要手段。而 3VT 切面是检查胎儿主动脉弓异常、ARSA 的重要切面 [5，6]。ARSA 常与正常的左位主动脉弓、左位动脉导管形成右侧开放的“C”形不完全血管环。右侧开放的“C”形血管环为胎儿期 ARSA特征性超声声像图，表现为 3VT 气管后方主动脉弓与动脉导管弓连接处发出的一支血管，并向右侧肩部走行，CDFI 显示 ARSA 与左位主动脉弓、左位动脉导管构成的“C”形血管环绕在气管的后方，脉冲多普勒可测得动脉频谱（图2），位于气管与脊柱间的血管则为 ARSA。
此时ARSA需与奇静脉相鉴别，奇静脉不是发自主动脉，脉冲多普勒频谱显示为静脉频谱。
当孕周过小时，右锁骨下动脉管径过于细小，血流速度慢，3VT的二维切面不易观察到它的存在，调低彩色多普勒血流显像的脉冲重复频率，有利于显示细小右锁骨下动脉的异常走行。3VT切面，当ARSA走行与主动脉弓呈90度角时，ARSA极易漏诊，需向胎儿右侧侧动探头，避免漏诊的发生。发现ARSA时，可取主动脉弓冠状切面，此切面可显示主动脉弓发出第四支血管向右侧肩部走行。
当 3VT 发现“C”形血管环时，应与右位主动脉弓、左位动脉导管伴迷走左锁骨下动脉的“U”形血管环相鉴别，此时主动脉弓位于气管的右侧，导管弓位于左侧，主动脉弓与导管弓之间间距明显增宽，左锁骨下动脉在气管、食管后方自右向左走行。此时追踪血管起源可判别。
综上所述，ARSA 在胎儿超声心动图上具有特征性表现，3VT 及主动脉弓冠状切面是产前超声筛查胎儿ARSA 敏感且有效的切面，可明显提高ARSA的检出率。
参考文献：
[1].Zapata H，Edwards JE，Titus JL，Aberrant right subclavian artery with left aortic arch associated cardiac anomolies[J]，Pediatr Cardiol，1993，14：159-161.
[2]张丽，董少义，于德林，等 . 多层螺旋 CT 血管造影术在迷走右锁骨下动脉诊断中的应用价值 [J]. 中国现代神经病杂志，2013，13（10）：882.
[3]董凤群，赵真. 先天性心脏病实用超声诊断学[M]. 北京：人民军医出版社，2011：144-145.
[4]Borenstein M，Minekawa R，Zidere V，et al. Aberrant right subclavian artery at 16 to 23 + 6 weeks of gestation：a marker forchromosomal abnormality ［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2010，36：548-552.
[5]何冠南，杨家翔，廖林．三血管气管切面在胎儿主动脉弓异常产前诊断中的价值〔J〕．中国医学影像学杂志，2013，2（10）：783-786．
[6]张大娟，梁喜，张屹辉，等．迷走右锁骨下动脉的产前超声诊断及临床结局〔J〕．中国优生与遗传杂志，2015，23（12）：88-89．
论文作者:陈旭光,赖亮华,蔡艺霞,黄晶,赖丽娜,张瑶
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第23期
论文发表时间:2018/1/12
标签：主动脉弓论文; 动脉论文; 切面论文; 锁骨论文; 超声论文; 多普勒论文; 血管论文; 《中国误诊学杂志》2017年第23期论文;