易彦伶 甘华（通讯作者）
（重庆医科大学附属第一医院肾脏内科 重庆 400016）
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0389-02
血液透析技术的发展使终末期肾病患者生存期大大延长，但血液透析只能对体内尿毒症毒素做部分清除，长期透析患者将因各种慢性并发症及心理社会因素等严重影响生活质量。下面结合国内外最新研究进展，对影响长期透析患者生活质量的主要原因进行分析，以其为临床对策提供帮助。
1.心血管并发症
心血管并发症是主要慢性并发症之一，也是维持性透析患者第一位死亡原因。国内研究表明，在25～64岁透析人群中，心血管发病率较普通人群增加50倍[1]。随着规律透析的建立，心血管并发症也逐渐显现或加重。长期透析患者主要心血管并发症包括：
1.1 高血压
绝大部分长期透析患者存在高血压，据HEMO研究数据，有超过70%长期透析患者被高血压困扰，其中22%即使服用降压药物血压控制仍欠理想，更有5%为难治性高血压。该群体即使规律血液透析治疗，约65%的患者血压仍未满意控制[2]。水钠潴留、RASS系统的激活、交感神经系统兴奋性增高、促红素纠正贫血过快等是透析患者群体引起高血压的重要原因。而高血压造成心室重构，加速血管粥样硬化以及导致心力衰竭、脑血管意外的发生。高血压是透析患者心血管事件发生和进展的独立危险因素，控制血压是降低慢性肾脏病患者心血管事件，提高患者生活治疗的重要措施[3]。
1.2 动脉粥样硬化
是引起患者缺血性心脏病的主要原因，除高血压、脂质代谢紊乱等传统因素，长期透析患者存在其特殊因素。目前已明确贫血、钙磷代谢紊乱、氧化应激、高同型半胱氨酸血症、微炎症状态是长期透析患者动脉粥样硬化发生早，进展快的非传统因素。其中微炎症状态为近年研究热点之一，微炎症状态是透析患者普遍存在的一种低水平、持续的慢性炎症状态。研究证实，多数终末期肾病患者开始透析之前已存在C-反应蛋白的升高，而进行常规规律透析后，CRP值将进一步升高[4]。多项临床研究证实，CRP与动脉粥样硬化有显著相关性。动脉粥样硬化引起动脉结构重塑及心脏结构改变，引起中小动脉僵硬、狭窄，心机供血不足，进而造成心脏扩大，舒缩异常及心律失常。
1.3 心力衰竭
心力衰竭长期透析患者最直接的死亡原因。造成长期透析患者心力衰竭的原因有：（1）透析过程中超滤量及速度不当造成心功能进一步恶化；（2）内瘘动静脉分流所导致的回心血量增加，长期的心脏前负荷加重导致心衰的发生；（3）透析不充分，对患者干体重估计失当，造成液体潴留；（4）感染，终末期肾病患者由于营养条件差及尿毒症毒素影响易罹患各种感染，特别是肺部感染，可引起肺水肿继而导致心衰发生。（5）其他：未控制的高血压、透析相关性营养不良，贫血以及尿毒症毒素、钙磷代谢紊乱也是造成和加速心力衰竭发生的重要因素。
2.脑血管疾病
长期透析患者的另一大威胁，占维持性透析患者死亡率第二位。宋岩等[5]报道，在1224名年龄47～73岁，平均透析时间在26.9+11.3月的患者中，脑血管意外发生率2.04%，其中脑血栓形成50.2%，脑出血36%，脑栓塞12.0%。而在高龄患者及糖尿病肾病患者中，脑血管意外发生率更高。主要原因有：（1）血压控制欠佳：国内外多项研究表明，高血压是长期透析患者脑血管意外的明确危险因素；（2）大脑中小动脉硬化： 脂质代谢紊乱、尿毒症毒素、高血压等造成及加速动脉硬化，血管顺应性下降，管腔狭窄，易造成破裂、血栓甚至形成动脉瘤；（3）出血倾向：凝血因子合成下降、血小板生成减少和功能障碍等为其原因，而透析病人使用肝素作为常规抗凝，也是引起脑出血原因之一。
3.营养不良
已成为影响维持性透析患者生活质量主要因素之一，与患者死亡率密切相关联[6]。长期透析患者营养不良由多种原因造成，尿毒症本身影响患者食欲、错误的低蛋白饮食、透析不充分、甲状旁腺功能亢进、透析过程丢失蛋白质及透析本身引起蛋白质分解加速、患者心理社会因素等。近来，炎症与营养不良的关系引起广泛关注，慢性肾脏病患者存在慢性炎症状态，体内炎症因显著升高，炎症状态持续存在将引起食欲下降及高分解状态，并且可造成血管内皮损伤，加速血管粥样硬化。schomig提出营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征，三者相互影响，形成恶性循环。炎症因素占主要原因的营养不良，仅依靠补充蛋白质及能量、充分透析等传统方法难以完全纠正，需要有效控制炎症。
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4.继发性甲状旁腺功能亢进
是继发于慢性肾功能不全的常见并发症，几乎所有长期透析患者都存在不同程度的肾性骨病[7]。肾功能不全患者低血钙、高血磷、低骨化三醇可导致甲状旁腺增生及甲状旁腺激素合成分泌亢进，透析中后期，透析液铝中毒骨抵抗等造成甲状旁腺亢进的进一步加重,对人体骨骼、心血管、皮肤、神经以及血液等多个系统造成损伤。其中血管钙化增加了患者心血管事件危险性。国外新近研究表明，冠状动脉钙化是维持性透析患者心血管事件及死亡的重要预测因素[8]。
5.贫血
作为长期透析患者常见症状，多数患者均存在中度以上贫血。主要原因有（1）生成减少因素：EPO生成不足及反应性降低、尿毒症毒素抑制骨髓功能、PTH对EPO的拮抗作用；（2）破坏及丢失增加，包括尿毒症毒素及炎症因子缩短红细胞寿命、出血导致红细胞丢失、透析管路残留等。长期贫血加重心脏负担，加速心力衰竭的发生，各个系统缺氧造成功能低下，特别是进一步削弱患者免疫力，发生各种感染。
6.感染
感染增加维持性透析患者住院及死亡率，已成为长期透析患者死亡的重要原因[17]。由于尿毒症患者免疫底下及营养不良，感染风险大，而反复的内瘘穿刺、中心静脉导管的建立、腹膜透析操作不当、透析生物膜相容性欠佳等原因更加重这种风险。根据国外研究报告，合并肺部感染发生率最高，达50%[9]。感染病原菌既往多以革兰阳性病原菌为主，近年格兰阴性病原菌呈上升甚至超过趋势，而结核杆菌、肝炎病毒、真菌等也常见于报告。微炎症状态是一种特殊类型的慢性感染，无明显临床表现，但患者体内各种炎症因子和急性期反应蛋白长期维持较高水平，与营养不良及动脉粥样硬化密切相关。
7.心理社会因素
心理社会因素逐渐受到各界重视。血液透析作为一种终身的肾脏替代治疗，极大的改变了患者的生活方式。患者由于社会价值改变、治疗的长期性、经济负担以及各种急慢性并发症，而产生焦虑、抑郁情绪甚至出现躯体化表现。研究显示，心理因素虽然不是透析病人死亡的直接危险因素，但与生活质量密切相关[10]。
【参考文献】
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论文作者:易彦伶,甘华（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/17
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