【摘要】 目的：探讨前锯肌平面阻滞对胸腔镜肺叶切除手术术后急性疼痛的影响。方法：选择择期胸腔镜下肺叶切除术患者60例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄30～64岁，BMI 18～24kg/m2。采用随机数字表法分为前锯肌平面神经阻滞组（SP组，n=30）和对照组（C组，n=30）。SP组在全麻诱导后行超声实时引导前锯肌平面阻滞，注射0.25%罗哌卡因40ml，C组单纯全身麻醉，比较两组麻醉镇痛效果。结果：SP组切皮后平均动脉压、心率均低于C组（P＜0.05）；SP组2、6、12、24h的VAS评分均低于C组（P＜0.05）；SP组术后患者首次按压镇痛泵时间长于C组、按压次数低于C组（P＜0.05）。结论：胸腔镜肺叶切除术行前锯肌平面阻滞，能显著缓解患者术后急性疼痛，促进患者快速康复。
【关键词】 超声；前锯肌；胸腔镜；疼痛
【中图分类号】R612 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）26-0045-02
由于环境、遗传等因素，越来越多的人患有肺部良恶性肿瘤，临床上可手术治疗的，术式以胸腔镜微创操作为常见，术后胸部切口处痛，患者不敢用力咳嗽咳痰，容易发生肺不张、肺部感染等并发症，延缓患者恢复[1]。目前临床上常用的术后镇痛方法包括静脉自控镇痛、神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛，虽效果确切，但有一定局限性。前锯肌平面阻滞可阻滞胸壁神经[2]，通过超声实时引导将局麻药物注入前锯肌和背阔肌之间，阻滞位于两肌肉之间肋间神经的外侧皮支，提供有效的胸壁镇痛作用[3]。本文观察前锯肌平面阻滞对胸腔镜手术术后急性疼痛的影响。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本院行择期胸腔镜肺叶切除术患者60例，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄30～64岁，BMI 18～24kg/m2。采用随机数字表法分为前锯肌平面神经阻滞组（SP组，n=30）和对照组（C组，n=30）。排除标准：ASA分级大于Ⅱ级、罗哌卡因过敏史。剔除标准：手术不顺利导致大量出血者；术后出现认知功能障碍者；患者中途自行退出者；术中改为开胸手术者。
1.2 麻醉方法
1.2.1麻醉诱导 两组患者入室后常规心电监护和麻醉诱导，诱导方案为咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺式阿曲库铵0.3mg/kg、舒芬太尼0.4ug/kg，待下颌松弛时行气管插管，插管完成后用纤支镜定位双腔管位置，定位好后行控制通气。麻醉诱导后SP组在超声引导下行前锯肌平面阻滞。
1.2.2前锯肌平面阻滞 患者取仰卧位，常规消毒铺巾将超声机探头矢状位置于腋中线，定位第5肋骨，平面内进针，当针尖达背阔肌和前锯肌之间，回抽无回血后推注0.25%罗哌卡因40ml，超声下可见前锯肌表面产生一个梭型低回声影。
1.2.3麻醉维持 术中持续丙泊酚3～8mg/(kg?h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg?min)、顺式阿曲库铵2～4μg/(kg?min)泵入，七氟烷1%～2%吸入，使BIS维持在45～55。
1.2.4术后处理 手术结束送麻醉复苏室，拔管后接静脉自控镇痛泵，配方：舒芬太尼2ug/kg，阿扎司琼10mg，加入生理盐水稀释到100ml，持续输注速度2ml/h，PCIA单次剂量2ml，锁定时间15min。
1.3 观察指标
（1）患者切皮前后5min的平均动脉压和心率；（2）术后2、6、12、24和48h患者VAS评分；（3）术后患者首次按压镇痛泵时间和48h内镇痛泵有效按压次数。
1.4 统计学分析
采用SPSS16.0软件进行分析。计量资料以(-x±s)表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者切皮前后5min平均动脉压及心率变化比较
SP组切皮前后5min血流动力学变化显著低于C组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者切片前后5min平均动脉压及心率变化的比较（-x±s）
3.讨论
胸腔镜切口处术后急性疼痛明显，术后患者烦躁率高，患者术后肺不张、肺部感染情况增加。为促进患者快速康复，希望患者能够早期下床活动、练习咳嗽咳痰，良好的术后镇痛可以明显改善胸外科患者术后呼吸功能，降低肺部并发症的发生率，加速患者康复[4-5]。临床上常用的胸科患者的镇痛方法有硬膜外阻滞、肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞等。有研究表明胸椎旁神经阻滞是胸外科手术区域阻滞镇痛中安全、有效的一种方法[6]。与硬膜外阻滞比较，其单点阻滞可获得完善的阻滞效果、避免硬膜外阻滞并发症的风险，并且局部麻醉用药量小，但胸椎旁神经阻滞有一定失败率。Blanco等发现了前锯肌平面阻滞技术，T2-T9肋间神经在腋中线第5肋间穿出前锯肌，在此区域注入局麻药能有效阻滞肋间神经外侧皮支，为前外侧胸壁手术患者提供确切的镇痛。
SP组切皮前后平均动脉压和心率均低于C组，表明全身麻醉联合前锯肌平面阻滞，患者术中血流动力学更平稳。SP组术后患者首次按压镇痛泵时间迟于C组，术后48h内有效按压次数、VAS评分明显低于C组。证明前锯肌平面阻滞能为胸腔镜术后患者提供有效的镇痛。
前锯肌平面神经阻滞可为胸腔镜患者提供较好的镇痛，但本次未检测患者的阻滞平面，可通过清醒下先行前锯肌平面神经阻滞，确定阻滞平面后再行全麻诱导完善。同时罗哌卡因的用量单一，下一步可改变罗哌卡因浓度，找到最佳浓度和容量。
综上，前锯肌平面阻滞技术，镇痛效果稳定可靠，可促进胸腔镜手术患者的术后康复。
【参考文献】
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[3]张隆盛，林耿彬，张顺才，等.超声引导前锯肌平面阻滞对胸腹腔镜食管癌根治术后急性疼痛的影响[J].重庆医学，2018，47（13）:1815-1818.
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论文作者:孙传峰,沈江
论文发表刊物:《医药前沿》2019年26期
论文发表时间:2019/10/31
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