隽永娟1 何永生2（通讯作者）
（1天津中医药大学 天津 300193）
（2天津中医药大学第一附属医院 天津 300193）
【摘要】 尿毒症周围神经病变是终末期肾脏病的常见并发症，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失等，腹膜透析患者常出现此类症状，本文根据特发为足踝刺痛的两则临床案例，从中医、西医两方面探析其发病机制及治疗方法。
【关键词】 尿毒症；腹膜透析；周围神经病变；久病入络
【中图分类号】R256.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）18-0353-02
1.对腹透患者出现足踝刺痛的中西医认识
足踝刺痛应为尿毒症周围神经病变的表现，尿毒症是慢性肾衰竭的的终末期，可引起代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身多系统的病变；周围神经病变也很常见，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失等。
尿毒症周围神经病变在中医文献中未见明确记载，但此症状可于“久病入络说”中寻得相通论述。叶桂首倡久病入络说，《临证指南医案?卷八?诸痛》中多次提及，认为邪气袭人后，“初为气结在经，久则血伤入络”，“经年宿病，病必在络”，指出久病入络则气血俱病，以血病为主，因病邪在络，阻滞气血运行，常表现为刺痛有形。
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2.病案举例
案例一：
王某某，女，47岁，2015年5月22日因“右足背刺痛14天”入院，患者12年前因周身乏力不适到医院纠正，检查发现镜下血尿、蛋白尿、血肌酐升高（约240umol/L），为明确诊疗方案行肾穿刺活检示局灶阶段性肾小球硬化，住院系统治疗后症状好转，10年前患者肾功能持续性下降，住院期间查血肌酐升高（约650umol/L），已进展至尿毒症期，行“腹膜透析置管术”，好转后出院，行居家规律腹膜透析治疗10年，14天前无明显诱因出现右足背疼痛不适，未予重视及用药治疗，今足背刺痛难忍遂住院治疗，高血压病史12年、冠心病病史10年，否认糖尿病及脑血管病病史。入院相关化验回报：血常规：白细胞数 6.2×109/L、血红蛋白浓度 103g/L、中性粒细胞百分比 50.9%、淋巴细胞百分比31.8%、单核细胞百分比8.7%；生化全项：钾 4.1mmol/L、钠 140.4mmol/L、氯 98.8 mmol/L、尿素氮 24、29mmol/L、血肌酐 747.65umol/L、白蛋白31.4g/L、钙 1.86mmol/L、磷 1.9mmol/L、尿酸 510.95umol/L；全型甲状旁腺素 685.9pg/ml。
患者入院后，中医以活血化瘀通络为治疗原则，予中药汤剂及金黄膏等中药制剂，西医以加强超滤、控制血压、改善微循环、纠正贫血、、纠正钙磷代谢紊乱、改善骨营养不良等治疗为主，经治疗10天后病情好转稳定出院。
案例二：
宋某某，女，60岁，2015年6月15日因“左脚踝刺痛12日”入院，患者17年前无明显诱因出现双下肢水肿，尿检发现蛋白尿，后为明确诊疗方案行肾穿刺活检示膜性肾病，系统治疗后症状好转，11年前因双下肢水肿住院期间查血肌酐升高（约750umol/L），已进展至尿毒症期，行腹膜透析置管术，好转后出院，行居家规律腹膜透析治疗，12日前劳累后出现左脚踝刺痛，自行贴敷膏药后未见明显好转住院治疗，否认糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性病史。入院相关化验回报：血常规：白细胞数 4.65×109/L、血红蛋白浓度103g/L、中性粒细胞百分比 61.7%、淋巴细胞百分比 21.5%、单核细胞百分比12.7%、中性粒细胞百分比 61.7%；生化全项：钾 4.1mmol/L、钠 135.3mmol/L、氯 92.1mmol/L、尿素氮 17.8mmol/L、血肌酐 1013.72umol/L、白蛋白 31.3g/L、钙 2.26mmol/L、磷 1.7mmol/L、尿酸 381.05umol/L；全型甲状旁腺素298pg/ml。
患者入院后，中医以活血化瘀通络、益气养阴等治疗为主，予金黄膏及参麦注射液等中药制剂，西医以加强超滤、改善微循环、纠正贫血、、纠正钙磷代谢紊乱、改善骨营养不良等治疗为主，经治疗14天后病情好转出院。
3.病案分析
以上两名患者均行腹膜透析治疗10余年，腹膜透析是治疗终末期肾病的肾脏替代治疗方法，持续规律透析可有效清除患者体内的小分子毒素及平衡体液及电解质水平等，但透析仅可部分替代肾脏的排泄功能（对小分子溶质的清除，仅相当于正常肾脏10%-15%），也不能代替其内分泌和代谢功能。持续性不卧床腹膜透析可导致中、大分子毒素的累积，甲状旁腺激素作为大分子毒素的代表，其血浆浓度持久异常增高，可促进钙进入施万细胞或进入轴突，造成周围神经损害。
有关研究表明，随着中、大分子清除，不论是尿毒症周围神经病变的症状还是感觉神经传导速度均有明显改善，推测周围神经病变的发生可能与尿毒症中、大分子毒素的潴留有关[1]。另外，血液灌流联合血液透析相较单纯血液透析对PTH、β2-MG清除效果好，治疗后食欲增加,精神状态好转,使尿毒症并发皮肤瘙痒症、周围神经病变等临床症状得到了明显的改善[2]。
中医诊疗则依据辨证论治施行。叶桂认为久病入络的特异性症状是疼痛，主张以“一通字立法”，“气馁不能充运，血衰不能滋荣，治当养气补血，而兼寓通于补”为治疗之法。以上两名患者，肾衰日久，气虚血瘀，应属络虚而痛者，以活血化瘀通络、益气健脾之中药治之，如人参、黄芪、当归等，寓通于补，起到通络止痛之效果。有关研究用芍薏甘草汤治疗尿毒症周围神经病变，观察结果显示其对患者的临床症状、神经反射改善情况及感觉神经传导速度等指标均有明显改善[3]。
【参考文献】
[1] 陈学勋，陈宏书，杨帅帅等.不同血液净化方式对终末期肾病周围神经病变的影响[J].中国血液净化.2012，11（12）：661-663.
[2] 辛华玲、李旭.血液灌流对尿毒症血透患者甲状旁腺激素及β2-微球蛋白清除的临床研究[J].沈阳部队医药.2008,21（6）:376-377.
[3] 闫树河，张燕，焦瑞琴等.芍薏甘草汤治疗尿毒症性周围神经病变临床观察[J].中国中医药信息杂志.2007，14(11):68-69.
基金项目：国家自然科学基金资助项目（81403333）
论文作者:隽永娟1,何永生2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/27
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