中南大学湘雅二医院手术室 湖南长沙 410011
摘要：目的 探讨舌癌联合根治及同期股前外侧游离皮瓣修复术患者术中配合要点及护理难点。方法 回顾性总结了2016年5月-2017年1月共63例舌癌联合根治及同期股前外侧游离皮瓣修复术手术方法及配合要点。结果 63例患者手术过程顺利，患者安返病房。结论 护士熟悉该手术的方式和手术步骤，熟悉主刀医生要求，建立有效的静脉通路，合理管理器械台，严格无瘤技术，熟悉配合手术，加强导线与植入物的管理，重视压疮预防，并充分做好术前患者准备与心理护理，及术毕患者搬动与转运时的管理，可以缩短手术时间，更有利于手术的顺利实施。
关键词：舌癌；股外侧游离皮瓣；舌再造；术中护理
舌癌是口腔癌中常见的恶性肿瘤之一，其发病率占首位，恶性程度高，早期易发生颈部淋巴结转移，而舌癌联合根治术是治疗舌癌较好的手段之一。目前，我院舌癌联合根治术采用舌-（颌）-颈根治术，并行同期股前外侧游离皮瓣修复术。当舌癌原发病位于中线或超过中线时则应行双侧颈淋巴清扫术，若肿瘤侵犯至下颌骨时，视情况切除部分下颌骨组织[1]。此手术操作复杂，创面大，时间长，配合难度大。现将我院2016年5月-2017年1月舌癌根治术舌再造的63例手术中护理要点介绍如下。
1临床资料
本组患者男48例，女15例，年龄34-69岁，所有患者均进行常规术前检查及CT、MR检查，病理学检查确诊为舌黏膜鳞状细胞癌。病症部位中、舌缘32例、舌根部15例、舌背部9例、舌腹部7例，本组患者均未合并有严重心血管疾病等其它严重器质性疾病，无手术禁忌症。患者手术顺利，安返病房或重症监护室，皮瓣均存活。
2 手术方法
63例患者均实施经鼻腔气管插管全身麻醉，行舌癌联合根治术。包括颈部淋巴清扫术、舌癌局部扩大切除术及股前外侧皮瓣转移修复术。
2.1颈部淋巴结清扫：本组患者全部实施改良根治性颈部淋巴清扫术，包括颈部I-V区的清扫。颈部行改良的T形切口，由下往上逐区清扫，切除胸锁乳突肌，保留颈内静脉、颈外静脉及副神经，术中保留一定长度的颈内静脉及颈外静脉的属支供皮瓣血管吻合用。
2.2舌癌原发灶切除：唇部做正中弧形切口，颏部切口绕开颏肌，保留颏肌的完整性，并与颏下与颈清切口相连。于下颌骨颏部旁正中“Z”形截断下颌骨。若下颌骨有肿瘤侵犯，视情况切除部分下颌骨，用4号线在舌尖缝过一针将舌拉出，拉钩充分暴露舌癌原发灶，在距病发灶1.5-2cm处切除病发灶、口底部分组织及颈淋巴清扫组织连续切除[1]。
2.3.取皮瓣与舌重建
2.3.1取皮瓣：根据原发灶大小设计股前外侧游离皮瓣的切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜、深筋膜与肌膜之间进行剥离，分离出旋股外侧动脉、降支或横支。降支居多，游离皮瓣制备过程中防止损伤穿支血管或血管蒂。
2.3.2舌重建：原发灶切除后，离断游离皮瓣的血管蒂。备显微器械，在显微镜下进行皮瓣的血管吻合，血管蒂的动脉与甲状腺上动脉或舌动脉行端端吻合，静脉和颈内静脉或颈外静脉的属支行端端吻合。如果静脉的属支不匹配或者颈清扫时没有留下可靠的属支，就在颈内或颈外静脉上行端侧吻合。血管吻合后，将皮瓣外侧与舌侧牙龈缝合，内侧与舌残端缝合，行舌成形，重建舌及口底等。
3护理配合
3.1洗手护士配合
3.1.1术前准备：术前访视，参加或查阅术前讨论，了解手术方法、熟悉解剖与操作步骤及主刀医生的习惯，做到主动、准确、及时地手术配合。提前洗手上台，准备两套手术器械，整理手术器械、敷料，与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等，检查器械是否完整，性能是否完好。
3.1.2手术配合
3.1.2.1肿瘤根治组配合：常规消毒铺单，消毒纱布不可过湿，以免流入眼内，造成角膜损伤，妥善固定吸引器，注意电刀固定于主刀医生易于拿放的位置，并置于专用无菌电刀绝缘盒内，以防灼伤患者。三角针4号线固定气管套管，递美兰做手术切口设计，10ml注射器抽取配置好的盐酸肾上腺素盐水，用于皮下注射止血，大圆刀依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。递小弯钳和组织剪进行分离，用电刀止血。由下而上的进行颈部淋巴结逐区清扫，递纹式钳打开颈鞘，清扫颈内外动静脉、主要神经周围的淋巴结组织时，告之并提醒麻醉医生和巡回护士注意观察生命体征、呼吸、心率、血氧饱和度的变化；准备0/6号血管缝合线，用于动静脉血管破口和细小动静脉出血的缝扎。颈清范围无明显出血点后，递小圆刀做唇部正中弧形切口，用口腔科专用骨锯锯开下颌骨，准备无针尖的10ml注射器冲洗降温。递咬骨钳把骨尖去除、陶锉磨平下额骨断面. 用开口器撑开上下列、压舌板.拉钩充分暴露舌癌病发灶，心包针4号线在舌尖缝过一针将舌拉出，配合医生切除舌癌病灶及颈部结缔组织。
3.1.2.2取皮瓣组的配合：协助医生用美兰做旋股外侧动脉降支在体表投影的标记，递钢尺做切口大小的设计，切取皮瓣后，洗手护士用温盐水纱布小心覆盖、防止血管痉挛、禁止将其浸入温盐水中，以防水肿而影响其成活率。对大腿取瓣区止血，放置负压引流，缝合伤口，缝合后用无菌单覆盖大腿。
3.1.2.3吻合血管的配合：铺设显微器械台，准备血管吻合所需器械，显微器械精细，注意轻拿轻放，配置肝素盐水（40mL生理盐水＋10mL利多卡因＋2mL肝素）冲洗血管腔，9-0的无损伤血管吻合线作血管吻合，缝合时注意防止显微针的丢失，血管吻合后查看皮瓣血运情况，有无出血点。
3.1.3强化无瘤原则和无菌操作技术
建立“有瘤区”和“无瘤区”手术操作台，原病发灶及颈部淋巴清扫组织切除后用小盆装好放置在有瘤区，不可用手直接接触。肿瘤切除术后，用无菌蒸馏水冲洗伤口，无菌蒸馏水属低渗液，能有效地将肿瘤细胞破坏，冲洗后换无菌手套，切口周围加铺无菌布，更换抽吸器头及手术器械。取肿瘤用过的器械不再使用，防止肿瘤细胞种植扩散，创面及时用无菌单覆盖，以防长时间暴露，造成感染。保持无菌器械台的整洁干燥，器械无血迹。
4巡回护士配合
4.1术前访视与心理护理
术前1天手术室护士到病房访视患者，首先查看病历及各项检查结果，准确
评估患者病情。到病床与患者进行沟通，查看取瓣区、肩胛部、骶尾部及脚后跟皮肤情况，本组患者达到手术条件，无特殊情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆了解其心理状态及特殊要求，访谈中63例患者均表现出不同程度的紧张和恐惧，害怕手术失败及麻醉意外的发生、担心术后颜面部的畸形、咀嚼、语言等功能问题，对术后复发率的担忧等，导致患者心理压力大。访视护士耐心解答患者及家属的问题，并向患者说明手术时间、流程与配合要点，介绍手术成功的案例，让患者以良好的心态迎接手术。术日用推车平稳将患者送入手术室并向其简单介绍手术室的环境，以消除患者陌生感。术前播放一些舒缓音乐、并与患者进行交谈，以缓解病人的紧张心理
4.2.用物准备
常规用物，肿瘤切除包、取皮瓣包、骨锯、血管吻合显微器械、显微镜、输液加温仪、高频电刀、负压吸引器、钢尺、骨蜡等。
4.3环境准备
提前30分钟打开层流空气净化，调节室温在22℃-25℃，湿度50%-60%，固定手术床、合理布置手术间的仪器设备，电刀放置在床尾、口腔骨锯主机放在主刀侧，即方便医生操作又不影响无菌操作和麻醉医生用药，严格控制手术参观人员，减少进出手术间次数，检查层流手术间通风口有无遮挡物，保持空气对流，良好的负压状态。术前对手术间的平面仪器表面进行有效的清洗、保持良好的手术环境有利于预防交叉感染。
4.4术中配合
4.4.1静脉输液护理 ①操作前向患者说明输液的目的及注意事项，取得患者的合作。②静脉血管部位的选择、静脉输液的通畅能保证有效的血液灌注，维持有效循环在较高水平，利于皮瓣血管吻合后的通畅，对手术的顺利进行有重大关系。术前不选择下肢进行大隐静脉脉穿刺.，遵从中华人民共和国卫生行业标准--静脉治疗护理技术操作规范，本组患者均选择上肢静脉穿刺，接延长管加长输液管道输液，术中输液良好，方便麻醉医生随时加药，术后回访，63例均无静脉血栓形成、2例有局部静脉炎。③第二条静脉通路宜在麻醉后进行穿刺，以减少患者疼痛及紧张心理。
4.4.2麻醉护理 63例患者均实施经鼻腔气管插管全身麻醉，由有执业资格的麻醉医生主导的，与有执业资格的手术医生，手术护士实施麻醉前三方核查后，鼻插管前用新麻滴鼻液滴鼻以收缩血管，防止粘膜受损，棉签粘盐水湿润鼻腔并检查鼻腔是否通畅。利多卡因给患者含漱进行气管插管前的表面麻醉并检查负压装置。协助麻醉医生观察患者的反应，做好生命体征监护。
4.4.3手术体位安置与手术前核对 协助患者摆仰卧位，垫高肩部，头圈固定头部，头偏向健侧，双上肢用中单包裹固定于身体两侧。涂四环素或金霉素眼膏于眼内，以保护角膜，切皮前实施手术暂停，由主刀医生主导实施再次手术前三方核查。
4.4.4植入物管理
颌面部内固定植入物为一次性使用耗材，分为6孔小钛板和下颌骨重建板，性能有差异，价格贵，应严格遵守内植入物的管理制度，进行规范管理。术前放置于干燥治疗台面备用，术中开启时注意查看包装是否完好，核对所需钛板的型号，灭菌使用说明，取放时注意避免污染，并将钛板钛钉的灭菌标签贴于手术护理记录单上。
4.4.5压疮护理
手术患者是压疮发生的高危人群[2]，手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或者缺血状态的时间越长，受压部位表皮温度越低，损伤发病率越高[3]。手术床上垫软垫；用啫哩头圈固定头部；肩胛部、骶尾部、脚后跟部位贴专用压疮贴；抬高脚踝部，移动患者不大幅度的拖拉拽患者等。低体温时受压区域血供减少，导致压疮形成[4]，手术中关注并及时调节室温，输血输液使用输液加温议，加强保暖，减少压疮的发生。
4.4.6各种导线管理 ①电极片贴于下胸腹部、利于消毒。心电图导线从上肢中单上方固定于床旁，避免袖带、心电图导线从患者手臂下方通过，防止导线对皮肤的压伤。舌癌手术时间长，动脉穿刺后及时松血压袖带以防止袖带充气次数过多造成手臂缺血肿胀、神经损伤。②锌板粘贴于肌肉丰富的小腿部，注意避免锌板与连线之间的卡槽压伤小腿外侧。③尿袋挂于床旁，防止尿袋掉落，牵拉对尿道损伤。④用胶布将输液三通管妥善固定于穿刺肢侧床旁，防止三通管固定在皮肤上形成压伤。⑤术前用丝线固定鼻腔气管插管。麻醉机呼吸管道用手巾钳固定于头部手术单旁，随时注意观察麻醉管道有无脱落。
4.4.7标本管理
舌癌术后需要将原发灶的边界进行快速冰冻切片检查，以确定手术切缘有无肿瘤浸润，手术范围是否足够大。若冰冻标本浸有水分，将影响制片质量，影响病理结果，因此快速冰冻切片不允许置于任何固定液体中，也不宜用湿布包裹[5]，舌癌原发灶边界切后，洗手护士用美兰写好边界名称，用无菌手套纸包裹，与巡回护士共同核对患者信息、标本名称、数量后，一同放置于标本袋内，立即送检。肿瘤原发灶及颈部淋巴组织，妥善保管，不能随意丢弃切除，30min内用10%的福尔马林液固定，以防组织变性。
4.5患者术后及转运护理
4.5.1患者术后，转运前皮瓣护理 查看皮瓣颜色、温度及弹性等情况。皮瓣与供区皮肤颜色一致并稍显苍白，若颜色变暗、紫绀多为静脉危象，颜色灰白提示动脉缺血。面部皮瓣无敷料覆盖时可有3-6℃温差，口内皮瓣应为温热，皮瓣冰凉多为动脉问题。皮瓣术后多有轻度肿胀，若有明显肿胀变形并伴疼痛，应及时手术探查。皮瓣纹理应适中有光泽，若皮纹消失，肿胀伴紫绀，考虑静脉危象，若皮纹加深，表皮脱落、色晦暗，触感冰凉，考虑动脉危象，术后作针刺实验，用针刺皮瓣检查血运，确定皮瓣移植成功与否，本组所有患者术后移植皮瓣血运良好，未有皮瓣危象的发生。
4.5.2术毕气道及引流管护理 舌癌术后口腔咽部软组织肿胀，本组患者均带气管插管回病房，搬动与转运前应协助麻醉医生及时清除口腔及气管内的分泌物，妥善放置颈部及取瓣区引流管，检查引流管是否扭转、引流开关是否打开，观察引流物的颜色、性质和引流量，并贴好引流管的标识。
4.5.3搬动与转运护理 搬动和转运时头部尽量制动，以防头部运动幅度太大导致皮瓣血管牵扯或扭转，从而引起皮瓣破裂，患者术毕离开手术间前，由有执业资格的巡回护士主导按核查单再次项查对，准确无误并三方签名后送患者出手术室。
参考文献：
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论文作者:杨余琳,姜志连
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第13期
论文发表时间:2017/9/21
标签：患者论文; 舌癌论文; 手术论文; 静脉论文; 血管论文; 术后论文; 颈部论文; 《中国误诊学杂志》2017年第13期论文;