城乡医疗保障一体化的群众意愿及影响因素研究，本文主要内容关键词为：城乡论文,意愿论文,医疗保障论文,群众论文,因素论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)以及城乡医疗救助制度构筑了我国基本医疗保障体系框架。随着城乡一体化进程的加快、区域人口结构的快速变化、职业身份的频繁转变以及全国统一人力资源市场的逐步形成，医疗保障体系在城乡、人群、职业和地区之间，迫切需要制度整合和政策衔接。2009年3月中共中央、国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一……探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”
城乡医疗保障一体化有利于缩小城乡差距，实现社会公平，同时能够合理配置医疗资源，提高农村医疗卫生水平，从而促进城乡社会经济发展协调发展(于建华，2009)。城乡医疗保障一体化符合社会医疗保障制度的发展方向，有利于降低制度运行成本，有利于信息化管理并实现医疗保障全民覆盖的目标(何文炯，2010)。构建城乡一体化的医疗保障体系，有助于保障基本人权、维护宪法尊严；有助于改善民生，提高政府治理水平；有助于消除二元体制，促进城乡一体化发展(衣同晔、车莲鸿，2008)。关于城乡医疗保障一体化的构建条件，不少学者认为已经具备。工业化、城镇化进程的加快为推进城乡一体化医疗保障制度奠定了经济基础；坚持科学发展观、实施民生工程奠定了政治基础；基层服务平台建设和信息化网络建设奠定了管理基础(盛刚、黄东平，2008)。梁平等(2010)以重庆市为例分析了统筹城乡医疗保障的各项基础，认为稳步增长的经济总量、日益雄厚的政府财力以及不断增强的城乡居民可支付能力为城乡医疗保障一体化提供了经济基础，医疗保障制度的全面覆盖以及各项制度的有效衔接则为其提供了制度基础。关于城乡医疗保障一体化的时序与路径，郑功成(2008)提出“三阶段”战略：一是建设覆盖全民的多元医疗保障体系(2008-2012年)；二是建立区域性的国民医疗保险制度(2013-2020年)；三是建立公平、普惠的国民健康保险制度(2021-2049年)。关于城乡医疗保障的一体化的影响因素，有学者认为，城乡医疗保障制度与经济发展水平密切相关，城乡统筹中医疗经费来源和支付范围取决于经济发展水平(张再生、赵丽华，2009)。也有学者指出，统筹城乡医疗保障制度要遵循与经济发展水平、地方财力及参保人缴费能力相匹配的原则；“公平优先、兼顾效率”的原则以及“主整合次，有机衔接”的原则(刁孝华、谭湘渝，2010)。从已有文献资料来看，学界关于城乡医疗保障一体化的研究大多囿于必要性、可行性、政策目标、时序路径等层面，尚没有文献对参保群众的意愿进行深入研究。事实上，在城乡医疗保障一体化背景下，研究参保群众的意愿非常必要。一方面，城乡医疗保障一体化进程的推动离不开参保群众的广泛拥护和支持；另一方面，只有符合群众意愿的医疗保障制度才具有持久的生命力。
在城乡医疗保障体系的发展过程中，一些地区大胆创新，探索出了不同的城乡医疗保障制度整合之路。本文选择东莞、太仓、成都、西安四地作为研究对象，主要基于以下理由：第一，在全国范围内，东莞、太仓、成都三地率先实现了城乡医疗保障制度的整合，并且三地的整合方式各有千秋。东莞市将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合整合为社会基本医疗保险制度，不仅打破了城乡户籍界限，而且打破了就业人群和非就业人群体系分割，实现了最高层次的城乡医疗保障一体化。太仓市和成都市则是将城镇居民医保和新农合进行整合，实现了城乡居民(不包括城镇职工)医疗保障一体化，即城乡居民在参保范围、缴费标准、待遇水平、经办管理等各个方面完全统一。两市在制度创新上的差别在于：太仓市设定了统一的缴费标准和待遇标准，而成都市设置了“分档式”的参保办法，城乡居民根据自身缴费能力参保，不同的缴费档次对应不同的保障待遇。四个城市中西安是唯一没有对医疗保险制度进行整合的地区，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度分立运行，在本研究中作为对照组；第二，从地域来看，东莞和太仓分别位于珠三角和长三角，两地的实践在东部沿海发达地区有很强的代表性，其探索经验为其他经济发达地区提供了范例。成都和西安属于西部地区，地方财政实力较弱，城镇化率也较低，这两个城市在医疗保障制度变革和实施效果方面为欠发达地区提供了借鉴参考。本文在对东莞、太仓、成都和西安四地实地调研的基础上，试图对城乡医疗保障一体化背景下的群众意愿及其影响因素进行分析。
二、研究方法、数据来源和变量定义
1、研究方法
本文采用因子分析法对城乡医疗保障一体化背景下的群众意愿进行分析，并运用Logistic模型进行回归分析，以期得到影响群众整合意愿的主要因素。
(1)因子分析。因子分析是利用降维的思想，把一些具有错综复杂关系的变量归结为少数几个综合因子的一种多变量统计分析方法，即以最少的信息丢失把众多的观测变量浓缩为少数几个因子。因子分析模型的一般形式为：
2、数据来源
本文分析所使用的数据来自于2009年7～9月在江苏省太仓市、四川省成都市、广东省东莞市以及陕西省西安市四地所做的问卷调查。本次调查采用多阶段抽样的方式，共发放调查问卷1187份，收回有效问卷1177份，占全部问卷总数的99.16％。调查对象的基本情况如表1所示。
从表1可以看出，当问及“目前政府补助水平一样的条件下，您是否愿意国家把城镇居民医保和新农合合并在一起？”时，农村居民的积极性最高(80.5％表示赞同)，城镇居民次之(69.4％表示赞同)，城镇职工的积极性最低(61.2％表示赞同)。然而，分地区来看，三个参保群体的整合意愿有显著差异(如表2所示)。
3、变量定义
本研究所涉及的变量较多，本文首先通过Spearman相关系数分析，筛选出14个与“群众意愿”有显著相关关系的变量(显著性水平α为0.05或0.01)。它们分别是居民类型、当地医保统筹进度、当地城镇居民人均可支配收入、当地农村居民家庭人均收入、年龄、性别、教育程度、家庭人均收入为所属群体平均收入的倍数、一个月内健康状况、今天的健康刻度、一级医院住院起付线、二级医院住院起付线、三级医院住院起付线、住院封顶线。部分变量的定义如表3所示。
三、群众意愿的因子分析
因子分析仅用于分析间距测度及以上等级的变量，因此，需要对前述14个变量进行处理。办法为：(1)将无法转换为定距离变量的定类变量删除，如性别、户籍类别等变量；(2)通过赋值将定序变量转变为定距变量，如居民类型、教育程度、办理医保手续方便程度等变量；(3)观察变量的相关系数矩阵，如果某一变量与其他大部分变量之间的相关系数都比较小(小于0.3)，那么这个变量不适合进行因子分析，应予以删除。经过筛选，将9个变量纳入分析框架，即：居民类型X1；当地医保统筹进度X2；当地城镇居民人均可支配收入X3；当地农村居民家庭人均收入X4；教育程度X5；二级医院住院起付线X6；三级医院住院起付线X7；住院封顶线X8；三级医院住院报销比例X9。经检验，以上变量的KMO值为0.701，说明原有变量比较适合作因子分析。另外，巴特利球度检验(Bartlett test of sphericity)的P值为0.000<0.001，说明因子的相关系数矩阵不是单位矩阵，原有变量适合作因子分析。
从变量共同度来看，除了变量X5为0.625之外，其他变量的共同度都在0.75以上，说明因子提取的总体效果比较理想。从因子的累积方差贡献率来看，第1个因子的特征根值为4.201，解释原有9个变量总方差的46.675％；第2个特征根值为1.938，解释原有变量总方差的21.530％；第3个特征根值为1.450，解释原有变量总方差的16.117％。可以看到，所提取的3个因子共解释了原有变量总方差的84.321％。总体上看，原有变量的信息丢失较少，因子分析的效果比较理想。
旋转后的因子载荷矩阵如表4所示。从表4中可以看出，X3、X2、X4、X9在第1个因子上有较高的载荷，第1个因子可以解释为当地经济的发达程度；X8、X6、X7在第2个因子上有较高的载荷，第2个因子可以解释为医疗保险的共付区间；X1、X5在第3个因子上有较高的载荷，第3个因子可以解释为参保人的知识层次。
四、群众整合意愿的Logistic回归分析
根据因子得分模型，每一个case都有3个因子值。以这3个因子值为自变量，“是否愿意合并”为因变量，采取逐步筛选策略，可以得到二项Logistic回归模型：
综上可知，影响参保群众合并意愿的因素主要是居民类型以及受教育程度，其次是城镇居民家庭人均收入、医保统筹进度、农村居民家庭人均收入以及三级医院住院报销比例。至于其他变量如性别、年龄、家庭人数、健康状况等对参保群众的合并意愿无显著影响。
主因子
综合反映了当地经济的发达程度(包括城镇居民家庭人均收入、城乡医保统筹进展、农村居民家庭人均收入、三级医院住院报销比例等指标)。
首先，城镇居民家庭人均收入和农村居民家庭人均收入与当地的经济发展状况正相关。从调研的四个城市来看，居民家庭人均收入(无论城镇还是农村)由高到低分别是广东东莞、江苏太仓、四川成都、陕西西安，这一顺序与四地经济发达程度相一致。
其次，从城乡医疗保障一体化的进度来看，东莞市将“城镇职工医保”、“城镇居民医保”和“新农合”全部整合，走在城乡医疗保障一体化的最前端。太仓和成都两地则是实现了“城镇居民医保”和“新农合”的合并，城乡一体化的进度要慢于东莞。西安市仍然保持“城镇职工医保”、“城镇居民医保”和“新农合”三项制度分立运行，城乡医保一体化的进度最慢。一个地区医疗保障一体化的进展步伐之所以与当地经济发展状况息息相关，最根本原因在于基本医疗保障制度属于再分配范畴。国家实施的医疗保障制度具有很强的福利性，为了保证参保居民在较低缴费水平下能享受到较高医疗保险待遇，政府需要为医疗保障制度的有效实施和持续运行提供大量资金补贴。城镇居民医保和新农合都属于政策性医疗保险，参保群众自身缴纳的保费远远低于市场价格(即维持医疗保险制度正常运行的费用)，二者之间的差额完全由中央和地方财政负担。此外，在城乡居民医保一体化之前，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两项保险制度在缴费水平和待遇水平方面迥异。与城镇居民相比，农村居民的缴费能力较弱，在政府补贴一致的情况下，新型农村合作医疗的保障水平要远远低于城镇居民医疗保险。地方政府若要打破这种制度分割和待遇差异的状况，存在两条可选路径：一是提高农村居民的自负缴费①，保证城镇居民和农村居民的自负缴费水平一致。选择这条路径的前提是当地城乡居民收入差距不大，农村居民和城镇居民都有很强的缴费能力。目前满足这个前提条件的地方较少，只存在于经济极为发达的长三角、珠三角以及其他部分沿海地区；二是维持农村居民较低的自负缴费水平，政府加大财政转移支付，为农村居民提供更多的补贴，保证城镇居民和农村居民的总缴费水平(即自负缴费与财政补贴之和)一致，从而保证两个群体的医保待遇无差异。在中央财政有限拨付或无拨付的条件下，地方财政是否雄厚对当地医疗保障一体化进程有重大影响。综上可知，无论选择哪条路径，地方经济发达程度对城乡医保一体化进程都存在显著影响。
最后，三级医院住院报销比例这一指标与地方经济发展状况也是紧密相关。经济较为发达的地区，参保群众的缴费水平较高，医疗保险基金的收入也较为充裕，在疾病模式和风险概率相似的情况下，医疗保险基金能为参保人提供较高的待遇水平，主要表现为报销比例较大、封顶线较高(甚至不封顶)、起付线较低等。从调研四地的情况看，城镇职工三级医院住院报销比例分别是：太仓(90％)、东莞(85％)、成都(85％)、西安(70％)。城镇居民三级医院住院报销比例分别是：东莞(85％)、太仓(65％)、成都②(50％～65％)、西安(45％)。农村居民三级医院住院报销比例分别是：东莞(85％)、太仓(65％)、成都(35％～50％)、西安(35％)。明显看出，经济越发达的地区，三级医院住院报销比例越高。回归模型方程显示，主因子对群众的合并意愿有正向的影响，即在经济越发达的地区，参保群众对实现城乡医保一体化的意愿越强，在经济越落后的地区，参保群众对实现城乡医保一体化的意愿越弱。
主因子
综合反映了参保人的知识层次(包括居民类型、教育程度)。本次调研中，居民类型是在综合考虑三个因素(参保人所属的医疗保险制度、户籍状况以及就业状况)的基础上划分的③。从统计数据来看，不同的居民类型在受教育程度方面差别甚大。城镇职工的受教育程度普遍较高，本科及以上学历占19.0％，大专学历占35.7％，高中(或中专)学历占27.2％，初中学历占12.3％，小学及以下学历占5.8％。城镇居民的受教育程度相比城镇职工要低一些，本科及以上学历占7.5％，大专学历占15.9％，高中(或中专)学历占37.7％，初中学历占27.7％，小学及以下学历占11.2％。农村居民的受教育水平普遍较低，本科及以上学历占3.0％，大专学历占7.4％，高中(或中专)学历占17.4％，初中学历占41.7％，小学学历占30.5％。按照前文对“居民类型”和“教育程度”的赋值，两个变量显然成正相关。回归模型方程显示，主因子对群众的合并意愿有负向的影响，即被调查对象的知识层次越高，其对实现城乡医保一体化的意愿越弱，反之，被调查对象的知识层次越低，其对实现城乡医保一体化的意愿越强。这一点也被数据统计结果印证：农村居民中赞同合并的比例最高(80.5％)，城镇居民中赞同合并的比例较低(69.4％)，城镇职工中赞同合并的比例最低(61.2％)。调查问卷的反馈显示，参保群众赞同合并的理由中排在第一位的是“实现医疗保障公平性”(58.36％)，第二位是“参保人可以选择更多的医院”(39.69％)，接着依次是“缩小城乡差别”(36.95％)，“参保人可以享受更好的医疗服务”(36.81％)。参保群众不愿意合并理由中排在第一位的是“两个制度的缴费标准和待遇不同，不宜合并”(35.11％)，第二位的是“合并后管理能力跟不上”(33.51％)，第三位是“城镇居民和农村居民医疗需求不同，不宜合并”(28.19％)。可见，农村居民之所以对城乡医保制度合并持积极态度，是因为他们期待合并之后能够选择更好的医疗服务同时获得更高水平的医保待遇。对于城镇居民来说，他们对于制度合并的积极性略低，原因在于担心制度合并后原有的医保待遇会降低，同时也对医保经办机构的管理能力有所怀疑。另外，主因子的Wald值比
的Wald值大，说明主因子对群众合并意愿的影响作用更大一些。
五、结论及政策建议
通过对四地参保群众就城乡医疗保障一体化意愿的描述性分析、因子分析以及Logistic回归分析，本文得到以下结论：第一，统筹地区的经济发展水平是实现城乡医保整合的重要前提。统筹地区的经济发展水平对参保群众的合并意愿有正向影响，即地区经济越发达，参保群众越倾向于赞同城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合；地区经济发展越落后，参保群众越倾向于反对这两个制度的整合；第二，参保群众自身的知识层次影响着他们的合并意愿。参保群众自身的知识层次对合并意愿有负向影响，即参保人知识层次越高，越倾向于反对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合；参保人知识层次越低，越倾向于赞同这两个制度的整合。
城乡医疗保障一体化是我国医疗保障制度发展的必然趋势。从宏观上看，城乡医疗保障一体化不仅关系到广大城乡居民的健康福祉，还将促进城乡经济社会的协调发展；从微观上看，城乡医疗保障一体化有利于整合医疗保险经办资源，降低管理成本，提高医疗保险基金的抗风险能力。然而，城乡医疗保障一体化建设是一项系统工程，地方政府既要提出整体规划、明确实施步骤，又要尊重群众意愿，调动群众的积极性。只有在充分尊重群众意愿的基础上形成政府决策，才能推动城乡医疗保障一体化工程的顺利开展，否则，即使政府动机再好，也难以取得预期的效果。
为此，笔者认为，在城乡医疗保障一体化推进过程中，应注意以下两点：一是城乡居民基本医疗保障制度的整合离不开一定的经济基础，如果地方经济基础雄厚，可以将城乡居民纳入参保标准和保障待遇都统一的医保制度(如太仓市)，甚至可以将城镇职工一并纳入(如东莞市)。但是，如果地方经济基础薄弱，则不适宜采取“一刀切”的整合方式，可以采取“分档式”的整合方式，既减轻了地方财政负担，又满足了不同收入群体的不同参保需求(如成都市)；二是城乡医疗保障制度的整合不能使任何群体的现有利益受损。在没有进行制度整合的地区，知识层次高的人之所以倾向于反对医疗保障制度的整合，主要是对未来的整合方案缺乏了解，担心医保制度的整合会拉低自己原有医疗保障的待遇水平。因此，当地主管部门在设计城乡医保整合方案时，要保证各个参保群体的利益只会扩大，不会受损。同时，在政策出台之后，要多进行宣传教育，使参保居民对制度有充分的认识和了解，这样才有利于城乡医疗保障一体化工作的顺利推进。
注释：
①自付缴费是指参保费用中完全由参保人负担的费用，不包括各级财政补贴。
②成都市《城乡居民基本医疗保险》采取分档制，第一档年缴费100元，三级医院报销比例为35％；第二档年缴费200元，三级医院报销比例为50％；第三档年缴费300元，三级医院报销比例为65％。此处，假设大多数城镇居民选择第二、三档，大多数农村居民选择第一、二档。
③西安市三个医保制度并存，居民类型按参保人所属医疗保险制度来划分。太仓市和成都市已将城镇居民医保和新农合合并，居民类型中的“城镇居民”和“农村居民”根据户籍划分。东莞市实现三个制度的统一，居民类型则根据户籍和就业状况进行划分。
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