株洲市妇幼保健院 湖南 株洲 412000
【摘要】：目的 观察分析病案书写质量对疾病编码的影响。方法 选择2018年2月~2019年2月因病案书写质量问题致使疾病编码错误的案例100份进行回顾性分析，明确影响疾病编码的书写质量因素，并提出针对性的改进对策。结果 以统计结果显示，在病案书写质量管理中造成疾病编码错误的主要因素包括病案首页疾病诊断名称书写错误或不规范、病史书写内容与诊断或体检结果不符、病程记录书写缺乏完整性、未将辅助检查报告单归入病历等；其中最主要原因为病案首页疾病诊断名称书写错误或不规范，占比高达占比38.0%。结论 病案书写质量对确保疾病编码的准确性有着重要作用，因而需进一步规避书写质量问题，提高疾病编码准确性。
【关键词】：病案；书写质量；疾病编码
病案书写是指对临床患者的病症表现与诊疗情况规范并详细记录的档案，也是临床医务人员用于记录诊疗过程的文件，其无论是对于临床研究、教学、科研或是医疗质量干预等环节都有着重要作用[1]。而疾病编码则是对不同病症的主要诊断与治疗操作进行分类编码，两者作为重要的医疗管理信息，存在着密切的相关性，通过对病案准确与客观的书写，可直接影响疾病编码准确性，甚至决定了患者治疗结果。因而在本次研究中，主要以两者之间的关系对病案书写质量对疾病编码的影响作出探讨与分析。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年2月~2019年2月因病案书写质量问题致使疾病编码错误的案例100份进行回顾性分析，其中产科28份、儿科12份、妇科30份、新生儿科11份、综合内科3份、儿保科3份、小儿外科4份、成人外科9份；所选取病案皆由具备一年以上工作经验的医务人员书写，且病案患者均展开了正常诊断与治疗。
1.2 方法
应用归类分析法对100份病案资料进行研究与分析，包括患者病情变化、治疗方式、诊疗过程及其治疗效果等各个环节的完整性与客观性；其次针对因质量问题导致患者疾病编码准确性欠佳的因素进行分析，并充分了解病案书写质量与疾病编码两者之间的相互关系及印象。
2、结果
2.1病案书写问题统计分析
根据统计分析得知，在100份病案中，因病案首页疾病诊断名称书写错误或不规范38份，占比38.0%；病史书写内容与诊断或体检结果不符24份，占比24.0%；病程记录书写缺乏完整性23份，占比23.0%；未将辅助检查报告单归入病历15份，占比15.0%。
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3、讨论
病案书写是医院医务人员进行诊疗过程中必不可少的一项环节，其包括纸质、电子档案、病理切片及医学影像检查胶片等多种保存形式，它能够对患者在临床中的诊疗情况科学并完整记录；疾病编码是对临床资料进行提取的钥匙，当前，我国疾病分类主要采用了国际疾病ICD-10分类，该编码模式将病因作为分类依据，并以解剖部位为辅助，在其基础上兼顾其他混合轴心分类方式[2]。病案书写不仅能够充分反映患者诊疗情况与病情变化，且多数研究学者认为，病案书写质量对于疾病编码的准确性有着直接影响。在本次的研究观察中，通过对我院各个科室中选取的共100份病案资料进行分析得知，在病案书写质量管理中造成疾病编码错误的主要因素包括病案首页疾病诊断名称书写错误或不规范、病史书写内容与诊断或体检结果不符、病程记录书写缺乏完整性、未将辅助检查报告单归入病历等；因此针对其统计分析结果，还需对病案书写中存在的问题作出针对性解决对策。
①病案首页疾病诊断名称书写不规范，主要是因部分医生对于卫生部所提出的疾病诊断书书写规范缺乏正确认知与深入了解，对于国际疾病分类编码不熟悉，导致出现一病多码或是多病一码情况；而相关编码人员也没有再次认真查阅病历，仅仅盲目依照医师填写内容作出编码。②病史书写内容与诊断或体检结果不符，在书写过程中医务人员没有对患者体格检查、主诉、现病史等内容详细记录，从而影响了主要诊断结果，并导致疾病编码与有害效应编码的准确性被影响。③病程记录书写缺乏完整性，在病案记录中没有完整并准确记录患者病情演变过程，且存在随意更改检查操作内容或是医嘱内容等情况，致使编码人员无法快速找到合理的医疗行为依据进行分类编码。④未将辅助检查报告单归入病历，由于病历报告单与麻醉记录等丢失或未归入病案中，会影响疾病诊断中缺乏相关依据，因而编码人员无法直接自辅助检查中得到准确度高的信息。
针对存在的问题，首先需加强对于相关病例书写人员的岗前培训，要求其严格依照书写规范进行，养成良好记录习惯；同时加深编码人员对于分类编码准确性的重要程度的深入认知，明确编码要求[3]；注意培养编码人员养成阅读病案习惯，充分掌握疾病诊断名称、诊疗方式及其治疗效果等避免出现错漏或是一病多码等情况发生，定期展开疾病编码讨论工作，并以医院的相关业务作为依据进行相应编码处理。最后提升病案质检人员自身素质，不断学习专业理论知识，加强对病案书写内容规范化的监督管理；同时充分应用计算机软件，积极应用提取主要手术名称及诊断名称等功能，提高病案书写效率的同时保证书写质量。
综上所述，病案书写质量对确保疾病编码的准确性有着重要作用，因而需进一步规避书写质量问题，并采取针对性干预措施，提高疾病编码准确性。
参考文献
[1]王小利,汪娟.病案书写质量对疾病编码正确性的影响[J].中国全科医学,2018,21(z1):541-543.
[2]赵晓梅. 电子病案对病案质量的影响研究[J]. 按摩与康复医学, 2018, 9(12):62-64.
[3]孙红亚, 李秀萍. 探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响[J]. 中国卫生产业, 2018, 352(17):140-141.
论文作者:罗婕如
论文发表刊物:《生活与健康》2019年第07期
论文发表时间:2019/9/20
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