（重庆医科大学附属儿童医院 心胸外科 重庆 400014）
摘要：目的 探讨婴幼儿简单先心病合并危重症肺炎急诊手术的治疗时机及疗效，总结急诊手术治疗经验。方法 回顾性分析2009年3月至2016年4月我院简单先心病合并危重症肺炎患儿，术前持续呼吸机辅助通气为插管组；术前能够脱机，但一般情况差，需继续在ICU监护治疗为脱机组；比较两个组患儿的近期疗效及远期疗效。结果 插管组在术后呼吸机通气时间、术后ICU住院时间均高于脱机组（P＜0.5）；但两组在术后并发症、总住院时间、远期心功能及术后肺动脉压力这几方面均无差异。结论 对于简单先天性心脏病合并危重症肺炎患儿，在术前气管插管状态下急诊手术可挽救患儿生命，远期疗效好，可进一步推广。
关键词：室间隔缺损，重症肺炎，急诊手术，手术时机
The Optimal time for surgical intervention in patients with critical congenital heart disease combined with severe pneumonia
Dong Junjun，Wu Chun，Pan Zhengxia，Li Yonggang，
Dai Jiangtao，Wang Gang
（Department of cardiothoracic surgery，the children’s hospital of Chongqing medical university）
Objective：To explore the optimal time and effect for surgical intervention in patients with congenital heart diseases combined with severe pneumonia and summarize related experience.
Methods：A retrospective study was carried out in Children's hospital of Chongqing medical university from May，2009 to April 2016.Patients with congenital congenital heart diseases combined with severe pneumonia waiting for surgery were recruited.All included patients were divided into intubation group（persistent mechanical ventilation were needed）and extubation group（mechanical ventilation could be ceased before surgery）.The long term and short term outcome were compared between two groups.
Results：Patients in intubation group had longer mechanical postoperative mechanical ventilation time（p<0.05）and hospital stays in intensive care unit（p<0.05）.However，in the terms of postoperative complication，hospital stays in the wards，cardiac function and postoperative pulmonary artery pressure，no differences were found between two groups.
Conclusions：For patients with congenital heart diseases combined with severe pneumonia，operation should be recommended for those infants which need persistent mechanical ventilation because the long term outcome is good.
[key words] Ventricular septal defect；Severe pneumonia；optimal time for surgical intervention
一、研究背景
室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）以及动脉导管未闭（PDA）作为先天性心脏病最常见的类型，大部分患儿的手术疗效令人满意。这类患儿由于存在左向右分流，肺循环血流量增加处于充血状态，肺毛细血管内水分向间质渗出，使肺泡间质和气道黏膜出现水肿，极容易继发肺部感染[1]，一般认为先心病合并肺部感染以内科保守治疗为主，为手术相对禁忌，待肺炎控制后择期手术。但部分患儿合并重症肺炎，易并发充血性心力衰竭、肺动脉高压等情况，往往处于危重状态，内科保守治疗疗效不佳，可能延误手术时机。我院曾报道270例先心病合并重症肺炎患儿仅通过内科保守治疗死亡率为29.1%，而通过外科手术治疗死亡率仅为6.7%[2]；随着外科技术的进步，围术期监护水平的提高，危重型先天性心脏病急诊外科治疗越来越为大家所接受，这部分患儿获得越来越多的救治机会。本研究对我科术前曾予以呼吸机辅助通气治疗，共34例简单先天性心脏病合并重症肺炎患儿的急诊手术治疗予以回顾性分析，探讨这类疾病患儿不同手术时机的疗效。
二、对象与方法
一、研究对象
选取2009年3月至2015年6月期间我院简单先天性心脏病合并重症肺炎患儿34例（表1），其中VSD3例，ASD1例，PDA1例；VSD合并ASD23例，VSD同时伴有ASD和PDA6例。室间隔缺损以膜周部为主，共30例，干下型及肌部缺损各1例，平均大小为1.16±0.25cm；房间隔缺损以中央型为主，共29例，上腔型1例，平均大小为0.51±0.31cm；PDA平均大小为0.27±0.28cm。合并气管畸形7例，其中左主支气管狭窄5例，支气管狭窄2例。所有解剖类型均由术中探查确诊；气管支气管畸形为胸部CT+三维重建确诊。研究对象均因呼吸衰竭、心力衰竭于我院PICU呼吸机辅助通气治疗，根据术前是否能够脱机分为A、B两个组。A组12例经抗感染治疗后虽能够脱机，但一般情况差，需继续在ICU监护治疗；B组22例直到术前仍需呼吸机辅助通气治疗。
二、研究内容
基本资料：包括性别，出生体重，手术时年龄及体重，术前痰培养结果及抗生素使用时间，术前至少2次胸部X片检查结果，术前实验室指标（白细胞、C反应蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐），术前超声心动图检查心功能情况及肺动脉压力程度，术中心肺转流时间及主动脉阻断时间。
预后指标：近期指标包括术后呼吸机使用时间，ICU时间，总住院时间，术后并发症及死亡情况；术后超声心动图心功能情况及肺动脉收缩压；远期指标为术后3月门诊超声心动图心功能情况及肺动脉收缩压。
三、超声心动图结果
心脏彩色多普勒超声测量肺动脉压力，根据患儿的年龄、全身血压以及肺动脉压力来综合评估是否存在肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH），分为正常、轻度、轻中度、中度、中重度以及重度6个等级。心功能情况主要包括左心室收缩功能及舒张功能，以左心室射血分数（LVEF）反映左心室收缩功能，若LVEF＞55%为正常；以E/A及等容舒张时间（IVRT）反映左心室舒张功能，E/A正常值为1~2，IVRT正常值为40-80ms[3]。
四、统计学分析
计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用Fisher精确概率法。所有统计学分析采用SAS9.0进行分析，P＜0.05具有统计学意义。
三、结果
一、基本临床资料结果
两个组在性别、手术时年龄/体重、术前抗生素使用时间、术前白细胞/CRP、ALT、AST、肌酐、合并气管畸形、LVEF、E/A、IVRT、肺动脉压力以及术中CPB时间、ACC时间均无统计学差异（表1）。所有患儿术前行至少2次胸片检查，末次胸片检查均提示肺炎较前好转或无进行性加重。术前痰培养阳性31例，多以混合感染为主，其中单纯细菌感染9例，单纯病毒感染3例；细菌病毒混合感染9例，细菌真菌混合感染5例，病毒真菌混合感染3例，三者混合感染2例。病原体阳性率前5位分别是呼吸道合包病毒（35.3%）、鲍曼不动杆菌（17.6%）、肺炎克雷伯菌（14.7%）、白色假丝酵母菌（14.7%）及大肠埃希氏菌（11.8%）。
CRP：C反应蛋白；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；LVEF：左室射血分数；E/A：E峰与A峰流速比值；IVRT：等容舒张时间；CPB：心肺转流时间；ACC：主动脉阻断时间
肺动脉压力分级（0=正常，1=轻度，2=轻中度，3=中度，4=中重度，5=重度）
二、疗效评价
插管组术后呼吸机辅助通气时间及术后ICU住院时间长于脱机组，且差异有统计学意义（P<0.05）；但两组术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。脱机组并发症有3例，插管组有17例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；术后并发症主要包括室间隔水平少量残余分流、气胸、心律失常（室上速、Ⅰ°房室传导阻滞）、低心排综合征、毛细血管渗漏综合征、肺动脉高压危象以及伤口感染；室间隔水平分流有7例，因分流量小（0.1cm~0，21cm），未予特殊处理；但在随访过程中发现有3例分流消失，分流量大小较前也有缓解（0.08cm~0.15cm）；其余大部分并发症经对症处理后好转。脱机组没有死亡，插管组死亡病人2例，两组差异无统计学意义（表2）。
*插管组2例死亡病人均算作异常 ※不包括2例死亡病人数据
四、讨论
传统观点认为，先天性心脏病合并肺炎以内科保守治疗为主，肺炎被认为是导致先天性心脏病预后不佳的最常见因素[4]，也有观点认为感染未控制情况下心肺流转后可能会出现多器官功能不全、增加感染性心内膜炎的风险，因此肺炎被视为手术禁忌症。对于存在左向右分流的患儿，原则上要求在发生第一次肺部感染前就进行手术干预以阻断心内分流，减少肺充血，从而减少心力衰竭、呼吸道感染的机会；但我国目前现状是大部分患儿就诊时就已患过肺炎，部分合并肺动脉高压、心力衰竭，常常导致术后呼吸机通气时间延长[5]。呼吸机在疾病急性期作为抢救生命的重要工具，在临床上得到广泛的应用，但长时间应用呼吸机也会给临床医患双方带来困扰，一方面随着呼吸机应用时间的延长，呼吸机相关性肺炎的发生率也增高，严重影响预后；另一方面研究认为长时间应用呼吸机的远期获益并不高[6]；因此恰当的呼吸机使用时间越来越成为临床医生关注的重点。先心病合并危重症肺炎抗感染疗效差，但临床上为了等待满意的术前状态，导致长时间的呼吸机辅助及抗生素治疗，这在一定程度上增加了呼吸机相关性肺炎及真菌感染的可能
自20世纪90年代上海苏肇伉提出先天性心脏病急诊手术概念以来，全国多个心脏中心均开展危重症先天性心脏病的手术治疗，极大的促进了先天性心脏病外科技术及监护水平的发展，随着经验的积累，提出正确掌握手术时机、规范化的围术期管理是挽救患儿生命的关键，并且可优化医疗资源。先天性心脏病合并危重症肺炎在急性期经抗感染治疗后可获得一定程度的缓解，由于先心病基础疾病的存在，抗感染疗效到一定时期大部分患儿会出现一种停滞不前的状态，只有少部分患儿肺炎可继续缓解；对于这部分患儿手术时机的把握便成为一个难点，且急诊手术指征尚没有规范统一的标准。我们通过回顾性分析先心病合并重症肺炎患儿在气管插管状态下及脱机状态下的手术疗效对比，探讨这类疾病的急诊手术时机。
插管组有两例死亡病人；一例是因为术后肺动脉高压危象抢救无效死亡，为10个月的男性患儿，术前即存在重度肺动脉高压，超声心动图提示室间隔水平双向分流且以右向左分流为主，是全组唯一在室间隔水平以右向左分流为主的患儿，认为术前不可逆重度肺动脉高压为术后发生肺动脉高压危象致死的主要原因。因此我们认为对于以右向左分流为主的患儿不宜行急诊根治术，可继续尝试内科治疗降低肺动脉压力限期手术或行姑息手术。另一例是因为肺部耐药菌感染，长期抗感染治疗无效，患儿无法脱机，坚持20天后家长因经济原因放弃治疗；对于耐药菌抗感染治疗，我们可尝试邀请临床药师共同参与，根据Monte Carlo模拟法，合理预测抗感染方案疗效；并根据抗菌药物的药效学/药代动力学特点，合理制定多重耐药菌的抗感染治疗方案[7]。
表2提示脱机组手术患儿的术后呼吸机通气时间及术后ICU住院时间均短于插管组手术患儿，笔者认为导致插管组呼吸机通气时间及ICU住院时间延长主可能与插管组患儿肺功能状态更差相关，与脱机组相比，插管组肺部感染更重，更易合并心力衰竭，纠正心功能及抗感染疗效更慢。但两组的并发症、总住院时间以及远期心功能、肺动脉压力均没有明显差异，且恢复较好。因此我们认为对于先心病合并重症肺炎的患儿，在抗感染治疗的同时改善内环境状态，积极做好术前准备，这样在抗感染治疗1-2周渡过急性感染期后，若仍存在抗感染疗效停滞不前甚至加重、纠正心功能困难的情况，即使在气管插管的状态下也可急诊手术，虽然在术后在呼吸机辅助通气时间及ICU时间会付出一定代价，但远期疗效非常可观，早期急诊手术既可避免术前无效治疗的状态，也可防止肺动脉高压进行性加重而错过了最佳手术时机。
本研究仅仅针对在气管插管状态下及脱机状态下的手术疗效对比，但由于总样本量少，研究结论尚需更多证据验证。先天性心脏病合并危重症肺炎急诊手术治疗已成为业内共识，但是具体手术指征目前尚没有统一的规范，比如感染指标高、心功能状态差以及肺动脉高压等情况均可影响术后结果，但具体指标达到多少应成为手术禁忌尚不清楚，下一步我们将针对这一类问题进一步研究。
参考文献
[1] 张爱真，张建军.左向右分流型先天性心脏病医院内下呼吸道感染临床分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（5）：517-518.
[2] 李莹莹，吴晓云.重症肺炎合并先天性心脏病患儿的临床病例分析.重庆医科大学，2014（15）：2026-2028
[3] 唐红.超声心动图对心功能的评估[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（3）：210-212
[4] Ahhbre.A.pulmonary risk factors compromising postoperative outcome after surgery of congenital heart disease.Chest.1999.116（3）：740-747
[5] José A.García-M.et，al.Risk factors for prolonged mechanical ventilation after surgical repair of congenital heart disease.Arch Cardiol Mex2005（75）：402-407
[6] Emily D，Jessica A，Jason L，et.al Long-term survival of critically ill patients treated with prolonged mechanical ventilation：a systematic review and meta-analysis.respiratory 2015，6（3）：544-553
[7] 陈勇川.PK/PD原理在多重耐药菌感染治疗中的应用中国临床药学学术年会暨第九届临床药师论坛文集.2013
论文作者:董军君 吴春
论文发表刊物:《航空军医》2018年7期
论文发表时间:2018/8/2
标签：肺动脉论文; 患儿论文; 肺炎论文; 手术论文; 术后论文; 时间论文; 先天性论文; 《航空军医》2018年7期论文;