（德阳市人民医院 四川 德阳 618000）
【摘要】目的：探讨在胸腔镜（VATS）单或双操作孔法切除后纵隔肿瘤各自的优势与不足。方法：分析在胸腔镜用单操作孔切除后纵隔肿瘤30例患者临床资料，与同期双操作孔切除的后纵隔肿瘤患者30例对比。比较手术时间、出血量、术后第一天白细胞值、术后疼痛VAS评分（术后24h、48h）、术后住院时间方面的差异。结果：VATS单孔操作孔切除后纵隔肿瘤在手术时间、出血量、术后24小时白细胞值方面差异无统计学意义（P>0.05），术后24h疼痛VAS评分、48h VAS评分、术后住院时间方面比双操作孔有优势(P<0.05)。结论：VATS单操作孔技术较双孔技术有疼痛轻、创伤小、恢复快等优势，但受到了手术器材，手术技巧等的限制，在手术时间及出血量方面无优势，且适应症偏少。若能在这些方面有所突破，其优势会更明显。
【关键词】VATS单；双操作孔；后纵膈肿瘤；体会
【中图分类号】R734.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0204-02
1992年国外首次报道采用VATS治疗纵隔肿瘤取得成功以来，该术式的微创和临床优势很快就得到了业内同行的认可[1]，在国内诸多医院相继开展，部分取代了传统的开胸手术。后纵隔由于解剖结构相对简单，生长于该区域的肿瘤也成为 VATS 治疗的适应证之一。我们在成熟运用VATS下双操作孔切除后纵隔直径<6cm的肿瘤的基础上，自2009年1月—2013年1月尝试用单操作孔切除后纵隔肿瘤30例，并与同期在胸腔镜下双操作孔切除的后纵隔肿瘤30例对比，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
回顾自2011年1月—2016年1月我科收治的后纵隔肿瘤患者60例，男性36例，女性24例，平均46.8岁。病例中体检发现40例，呼吸困难、气促10例，咳嗽3例，胸背部疼痛3例，其他4例。瘤体最小直径为1.0cm，最大直径为6.0cm。所有病例术前均行胸正侧位片和头胸腹部CT检查，确诊为后纵隔肿瘤，并初步排除了其恶性可能，另有10例加做胸部MRI检查，以明确肿瘤的部位、大小、包膜是否完整及与周围器官（大血管，椎管等）的关系。所有患者均无明显手术禁忌证。
1.2 方法
所有病例均采用均采用腋中线的第6～7肋间做观察孔， 置入30°10mm硬质胸腔镜探查。胸腔镜双操作孔组的前操作孔选取腋前线第4或第5肋间，后操作孔选取腋后线第7或第8肋间。单操作孔在腋前线第3～4肋间做一长3cm操作切口，进胸后通过单一操作孔置入两把细长器械实施肿瘤切除。先打开纵膈胸膜，剥离肿瘤。实体肿瘤包膜外切除；囊肿先放液，再行剥离；神经源性肿瘤，行肿瘤神经干夹闭，再完整切除；非神经源性肿瘤行包膜外切除、切除后的肿瘤送检。手术结束后请麻醉师缓慢膨肺并吸痰，于观察孔置入28F引流管1根。记录手术时间，出血量，术后第一天白细胞值，术后24h、48h安静状态下疼痛VAS评分，术后住院时间。疼痛评分方法：采用VAS主观疼痛评分方法（0分，无痛；1分～3分有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4分～6分疼痛影响休息，给予一定的处理；7分～10疼痛难以忍受，影响食欲及睡眠，必须处理），且固定邀请本科室的一位医师独立评定。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计处理。计量资料用x-±s表示，采用两独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 手术结果
60例手术患者中，未出现术中术后输血病例。双操作孔组中1例术中突发心室纤颤，紧急开胸行心脏按摩，并电击4次，心脏复跳，后在开放条件下完成手术且恢复顺利。单操作孔组1例术后发生一过性Horner综合征，表现为手术侧头面部无汗疼痛，眼睑下垂。1例术后液气胸经调整引流管加强引流及鼓励患者咳嗽后痊愈。双操作孔组有1例气管插管损伤气管黏膜致轻度呛咳。围手术期死亡0例，无切口感染病例。其他结果见表1。
2.2 病检及随访结果
60例病例中，术后病理结果术后病理显示：神经鞘瘤20例，神经节瘤14例，神经纤维瘤18例，脂肪瘤3例，食管囊肿1例，支气管囊肿3例，淋巴结增生症1例。截至2016年8月，随访56例，随访时间4～24月；失访4例，失访率6.67%。患者随访期间均生存，无复发。
3.讨论
原则上一旦发现后纵隔肿瘤，手术切除为首选。随着胸腔镜设备及外科医师手术技巧的进步，单操作孔手术切除部分肿瘤得以尝试和发展。
李运[2]等报道后纵隔肿瘤最大直径是能否施行VATS的决定因素，当直径>6cm时不建议实施。因VATS单操作孔切除后纵隔肿瘤还处于试探性阶段，所以严格要求肿瘤直径<6cm，直径过大不适合单孔切除。研究中单操作孔组中出现1例Horner综合征，可能为术中操作困难损伤颈部交感神经分支所致。因此，对于上后纵膈肿瘤和术前估计及置入胸腔镜探查发现单操作孔下手术暴露困难的病例，在手术方式的选择上，不应盲目追求“微创”，应该以患者安全和切除效果为重，三孔甚至开放手术均可选择。
在使用电刀或者超声刀行肿瘤切除时，出血量很少，有时甚至可以忽略不计，整个手术中的出血多来自于切口。由于单操作孔组只有两个切口，所以术毕缝合的时间；出血应少于双操作孔[3]。这可能是造成本次研究中单操作孔组病例手术时间及出血量和双孔组双孔孔差别无统计学意义（P>0.05）的原因之一。故我们迫切需要新的适合单操作孔的器械出现，近年来有集吸引功能的电钩[4]问世，理论上能减少器械的更换，但其结构复杂，并未广泛在临床中使用。
相对于传统三孔胸腔镜手术，单操作孔胸腔镜减少了位于腋后线的背部切口。在该区域，肌肉层次较多，血供丰富，在此反复进出器械，易造成出血且止血困难，也容易使肋间神经反复受压造成术后患者疼痛，甚至局部皮肤感觉异常及肩关节运动障碍[5]。本研究中单操作孔病例患者术后24h、48h疼痛均低于双操作孔组（P<0.05）。单操作孔组术后住院时间少于双操作孔组，提示该术式对病人创伤更小，恢复更快。
综上，VATS下单操作孔切除后纵隔肿瘤与双操作孔下切除效果相当且更符合外科微创原则。单操作孔手术进一步避免了副操作切口造成的损伤，所以创伤更小，恢复更快。这除了手术器械的改进之外，对手术医生的经验和技巧也有了更多要求。但可以设想：随设备和手术器械的改进，外科医生手术技巧的积累，将会使更多后纵隔患者在接受VATS下单操作孔切除中益处。
【参考文献】
[1]刘伦旭，电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(1):29-31.
[2]李运，电视胸腔镜手术治疗后纵隔肿瘤[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(6):475-478.
[3]邱增华，单操作孔胸腔镜手术治疗胸部疾病34例分析[J].中国医学创新，2012，9(10)，135-136.
[4]赵秋光.集吸引器功能的电钩.实用新型专利，2010，11.
[5] Baker A,et al.Recurrence rates of video-assisted thoracoscopic versus open surgery in the prevention of recurrent pneumothoraces:a systematic review of randomised and non-randomised trials[J].Lancet,2007 (28);370(9584):329-335.
论文作者:吴建强,孙小康,黄磊,刁明强
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/22
标签：操作论文; 纵隔论文; 肿瘤论文; 手术论文; 术后论文; 疼痛论文; 病例论文; 《医药前沿》2017年5月第13期论文;