张晓丽 高成英 武琳琳
(延安大学附属医院妇科,陕西 延安 716000)
1.病例报告
患者,46岁,因发现盆腔包块3天于2018年4月26日入院。患者3天前因原发性不孕就诊于我院,行妇科B超检查示:子宫壁所见低回声(前壁约5.9cmX3.0cm),考虑肌瘤,子宫后方囊性包块(4.7cmX3.0cm)。盆腔CT:考虑子宫先天发育畸形,附件多发囊性病灶。针对肿瘤标志物示:CEA 3.16ng/ml,CA-125 314.8u/ml,SCC 0.31ng/ml,CA72-4 19.05U/ml。建议住院治疗。今来住院,故以“1.盆腔包块性质待定;2.子宫肌瘤;3.子宫发育异常”之诊断收入院。近3月体重减轻10kg。否认既往有特殊病史。无手术、外伤及输血史。否认食物、药物过敏史。月经史:先天性闭经。婚育史:19岁结婚,1年后离婚,21岁时再婚,现任丈夫体健。生育史:0-0-0-0,抱养1子1女,女儿因“酒精中毒”去世半年。妇科检查:阴道:通畅,顶端呈盲端;宫颈:未见;宫体:增大约孕3月大;附件:未触及异常。入院后诊出患Ⅱ型糖尿病及糖尿病酮症,内分泌科协助纠正酮症后,于05月04日要求切除子宫,保留外观正常的双附件,签署手术知情同意书后行剖腹探查术。常规准备后,取腹正中线纵切口8.0cm,进腹腔。探查:肠管与左侧子宫底部、子宫后壁及左附件呈较大面积的粘连。分离后见子宫如孕3月大,尚光滑,左侧输卵管增粗、扭曲呈蓝紫色,大小6.0cmX4.0cm,分离中破裂流出浓稠咖啡样液,左侧卵巢增大约5.0cmX4.0cmX3.0cm,破坏严重,右附件缺如,子宫体下方肌性组织长约1.5cm,未触及宫颈。因左侧卵巢遭破坏较严重,无保留意义,遂切除子宫及左附件。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆探查腹腔有无渗血及活动性出血时,发现患者右后腹膜上有另一子宫,大小约3.0cmX3.0cmX2.0cm,表面光滑,色泽正常,未触及宫颈组织,子宫体下方长于后腹膜上,右侧输卵管及卵巢外观大致正常,左侧附件缺如。将术中探查情况告知科主任高成英及家属,遵家属意见,保留右侧小子宫及右侧附件。术中离体标本:子宫大如孕3月,无宫颈;剖视:整个子宫肌壁明显增约6.0cm,质硬,切面见微小腺囊腔及蓝紫色结节,宫腔窄小如针孔样大小,内膜不厚,左侧输卵管及左侧卵巢,切除标本给家属观看后送快速冰冻,回报:考虑良性病变。术后诊断:1.双子宫伴宫颈缺如;2.子宫腺肌症;3.左侧卵巢囊肿;4.左侧输卵管囊肿;5.Ⅱ型糖尿病;6.糖尿病酮症。术后给予支持治疗。3天后病理报告回示:子宫肌壁间平滑肌瘤;子宫腺肌症;增生期子宫内膜;左侧输卵管慢性炎伴积血,左侧输卵管系膜区中肾管囊肿;左侧卵巢子宫内膜囊肿。患者于术后第5天出院。
讨论
子宫异常是女性生殖器官中最常见的一种,因副中肾管在发育、融合、吸收时期某一过程发生停滞所致。其中双子宫大多因副中肾管发育后完全没有融合,宫颈的发育异常可由副中肾管尾端发育不全或者发育停滞所导致,其中重要是宫颈缺如[1]。该病例中患者为双子宫且伴宫颈缺如,双子宫距离较远,容易遗漏,在临床中罕见。
双子宫的影像学检查大多表现为:①超声检查时可见两个完全独立的子宫,即分别有独立的内膜、宫腔线及外形规则的宫壁。②子宫输卵管造影可示由2个宫腔构成似双叶状。③核磁共振示双侧宫体具有各自独立的子宫样形态,两宫体可大小一致,也可不对等[2]。刘梦秋等[3]研究中提到核磁共振能清楚地显示畸形子宫的宫腔内部形态、外部的轮廓及盆腔内有无合并残角等。该患者行盆腔B超时,未探到另一发育畸形小子宫,若术中不仔细探查,可发生遗漏。若患者术前行盆腔核磁共振检查,是否能发现那枚长在后腹膜的小子宫,有待临床进一步实践证明。
韩文莉等[4]研究中认为双子宫大部分是两个正常子宫的组合,一般不会影响生育,但该患者合并宫颈缺如,阴道呈盲端,很显然影响了该患者的生育功能。黄晓武等[5]研究中提到大约每80000 ~ 100000 个出生婴儿中有 1 例发生宫颈缺如,经典的治疗方案是切除子宫体,因此此类病人应尽早就医,避免不必要的病痛折磨。
通过本例,我们总结出以下经验,入院怀疑子宫发育异常的患者,主管医生应及时与辅助检查室医师沟通,特别是B超室和核磁共振室,仔细探查,以明确异常发育的子宫分属哪类;对于子宫发育异常患者在行手术时,应仔细探查,特别是患者子宫一侧附件缺如情况下,仔细寻找是否还存在另一子宫及附件,避免发生不必要的诊疗失误。
参考文献
[1]崔满华,许天敏,于伟.子宫发育异常的分类及诊治[J].实用妇产科杂志,2009,25(09):518-520.
[2]张茜,刘影.子宫畸形的分型及比较影像学[J].中国CT和MRI杂志,2014,12(01):108-111.
[3]刘梦秋,刘影,曾飞雁,翟羽佳,侯燕,程慧敏.不同类型先天性子宫发育畸形的MRI表现[J].第三军医大学学报,2015,37(02):179-180.
[4]韩文莉,马乐.子宫畸形与妊娠结局的关系及处理[J].医学综述,2017,23(02):286-289.
[5]黄晓武.宫颈发育异常与生育相关问题[J].实用妇产科杂志,2018,34(02):95-97.
论文作者:张晓丽,高成英,武琳琳
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/26
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