张晓丽 高成英 武琳琳
（延安大学附属医院妇科，陕西 延安 716000）
1.病例报告
患者，46岁，因发现盆腔包块3天于2018年4月26日入院。患者3天前因原发性不孕就诊于我院，行妇科B超检查示：子宫壁所见低回声（前壁约5.9cmX3.0cm），考虑肌瘤，子宫后方囊性包块（4.7cmX3.0cm）。盆腔CT：考虑子宫先天发育畸形，附件多发囊性病灶。针对肿瘤标志物示：CEA 3.16ng/ml，CA-125 314.8u/ml，SCC 0.31ng/ml，CA72-4 19.05U/ml。建议住院治疗。今来住院，故以“1.盆腔包块性质待定；2.子宫肌瘤；3.子宫发育异常”之诊断收入院。近3月体重减轻10kg。否认既往有特殊病史。无手术、外伤及输血史。否认食物、药物过敏史。月经史：先天性闭经。婚育史：19岁结婚，1年后离婚，21岁时再婚，现任丈夫体健。生育史：0-0-0-0，抱养1子1女，女儿因“酒精中毒”去世半年。妇科检查：阴道：通畅，顶端呈盲端；宫颈：未见；宫体：增大约孕3月大；附件：未触及异常。入院后诊出患Ⅱ型糖尿病及糖尿病酮症，内分泌科协助纠正酮症后，于05月04日要求切除子宫，保留外观正常的双附件，签署手术知情同意书后行剖腹探查术。常规准备后，取腹正中线纵切口8.0cm，进腹腔。探查：肠管与左侧子宫底部、子宫后壁及左附件呈较大面积的粘连。分离后见子宫如孕3月大，尚光滑，左侧输卵管增粗、扭曲呈蓝紫色，大小6.0cmX4.0cm，分离中破裂流出浓稠咖啡样液，左侧卵巢增大约5.0cmX4.0cmX3.0cm，破坏严重，右附件缺如，子宫体下方肌性组织长约1.5cm，未触及宫颈。因左侧卵巢遭破坏较严重，无保留意义，遂切除子宫及左附件。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆探查腹腔有无渗血及活动性出血时，发现患者右后腹膜上有另一子宫，大小约3.0cmX3.0cmX2.0cm，表面光滑，色泽正常，未触及宫颈组织，子宫体下方长于后腹膜上，右侧输卵管及卵巢外观大致正常，左侧附件缺如。将术中探查情况告知科主任高成英及家属，遵家属意见，保留右侧小子宫及右侧附件。术中离体标本：子宫大如孕3月，无宫颈；剖视：整个子宫肌壁明显增约6.0cm，质硬，切面见微小腺囊腔及蓝紫色结节，宫腔窄小如针孔样大小，内膜不厚，左侧输卵管及左侧卵巢，切除标本给家属观看后送快速冰冻，回报：考虑良性病变。术后诊断：1.双子宫伴宫颈缺如；2.子宫腺肌症；3.左侧卵巢囊肿；4.左侧输卵管囊肿；5.Ⅱ型糖尿病；6.糖尿病酮症。术后给予支持治疗。3天后病理报告回示：子宫肌壁间平滑肌瘤；子宫腺肌症；增生期子宫内膜；左侧输卵管慢性炎伴积血，左侧输卵管系膜区中肾管囊肿；左侧卵巢子宫内膜囊肿。患者于术后第5天出院。
讨论
子宫异常是女性生殖器官中最常见的一种，因副中肾管在发育、融合、吸收时期某一过程发生停滞所致。其中双子宫大多因副中肾管发育后完全没有融合，宫颈的发育异常可由副中肾管尾端发育不全或者发育停滞所导致，其中重要是宫颈缺如[1]。该病例中患者为双子宫且伴宫颈缺如，双子宫距离较远，容易遗漏，在临床中罕见。
双子宫的影像学检查大多表现为：①超声检查时可见两个完全独立的子宫，即分别有独立的内膜、宫腔线及外形规则的宫壁。②子宫输卵管造影可示由2个宫腔构成似双叶状。③核磁共振示双侧宫体具有各自独立的子宫样形态，两宫体可大小一致，也可不对等[2]。刘梦秋等[3]研究中提到核磁共振能清楚地显示畸形子宫的宫腔内部形态、外部的轮廓及盆腔内有无合并残角等。该患者行盆腔B超时，未探到另一发育畸形小子宫，若术中不仔细探查，可发生遗漏。若患者术前行盆腔核磁共振检查，是否能发现那枚长在后腹膜的小子宫，有待临床进一步实践证明。
韩文莉等[4]研究中认为双子宫大部分是两个正常子宫的组合，一般不会影响生育，但该患者合并宫颈缺如，阴道呈盲端，很显然影响了该患者的生育功能。黄晓武等[5]研究中提到大约每80000 ～ 100000 个出生婴儿中有 1 例发生宫颈缺如，经典的治疗方案是切除子宫体，因此此类病人应尽早就医，避免不必要的病痛折磨。
通过本例，我们总结出以下经验，入院怀疑子宫发育异常的患者，主管医生应及时与辅助检查室医师沟通，特别是B超室和核磁共振室，仔细探查，以明确异常发育的子宫分属哪类；对于子宫发育异常患者在行手术时，应仔细探查，特别是患者子宫一侧附件缺如情况下，仔细寻找是否还存在另一子宫及附件，避免发生不必要的诊疗失误。
参考文献
[1]崔满华,许天敏,于伟.子宫发育异常的分类及诊治[J].实用妇产科杂志,2009,25(09):518-520.
[2]张茜,刘影.子宫畸形的分型及比较影像学[J].中国CT和MRI杂志,2014,12(01):108-111.
[3]刘梦秋,刘影,曾飞雁,翟羽佳,侯燕,程慧敏.不同类型先天性子宫发育畸形的MRI表现[J].第三军医大学学报,2015,37(02):179-180.
[4]韩文莉,马乐.子宫畸形与妊娠结局的关系及处理[J].医学综述,2017,23(02):286-289.
[5]黄晓武.宫颈发育异常与生育相关问题[J].实用妇产科杂志,2018,34(02):95-97.
论文作者:张晓丽,高成英,武琳琳
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/26
标签：子宫论文; 宫颈论文; 患者论文; 输卵管论文; 附件论文; 盆腔论文; 异常论文; 《医师在线》2018年6月上第11期论文;