【摘要】 目的：观察左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗绝经前后诸证肾阴虚证的疗效。方法：129例绝经前后诸证肾阴虚证患者按随机数字表法分为观察组65例和对照组64例，对照组给予戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片治疗，观察组给予左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤联合戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片治疗，两组观察时间均为30天，比较两组疗效、中医证候积分和血清黄体期雌二醇、促卵泡激素和促黄体生成激素水平的变化。结果：两组总有效率分别为87.69%、62.5%（ｘ2=10.97,P＜0.01）；治疗后观察组中医证候积分和中医证候积分减少率与对照组比较差异均有显著性（P＜0.01）；治疗后观察组血清雌二醇增加较对照组明显（P＜0.01），血清卵泡刺激素降低较对照组明显（P＜0.05）。结论：左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤联合激素补充疗法治疗绝经前后诸证肾阴虚证患者，在减少中医证候积分、增加血清黄体期雌二醇和降低促卵泡激素方面，疗效优于单纯雌激素补充治疗。
【关键词】 左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤；绝经前后诸证，肾阴虚证
绝经前后诸证是肾气渐衰，天癸将竭，阴阳失衡而致妇女在绝经前后出现月经紊乱、烘热汗出、潮热面红、情志异常等多种症状[1]，肾阴虚证又是其最常见类型。西医学认为本病是妇女在围绝经期内，出现一系列性激素减少所致的以自主神经功能紊乱为主、伴精神心理障碍的一组证候群，多采用联合激素补充疗法治疗。近年来，我们用左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤联合激素补充疗法治疗该病，在改善患者症状和雌激素水平等方面具有显著优势，报告如下：
1资料与方法
1.1 诊断标准 绝经前后诸证肾阴阳俱虚证的诊断标准参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医妇科学》[2]。证候诊断标准疗效参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[1] ：(1)发病年龄一般在45～55周岁绝经前后。(2)见有月经紊乱、潮热面红、烘热汗出、情绪激动、情志异常、皮肤感觉异常等症。
1.2 一般资料：所有病例来源于我院妇科2013年3月至2018年3月门诊患者。将符合纳入标准的129例绝经前后诸证肾阴阳俱虚证患者按随机数字表法分为观察组和对照组,观察组65例，年龄42～58岁，平均（49.67±8.16）岁，平均病程（3.22±1.12）年；对照组64例，年龄40～57岁，平均（48.74±8.29）岁，平均病程（3.16±1.24）年。两组患者年龄、性别、病情等比较差异无显著性（P＞0.05）。
1.3 治疗方法：对照组给予戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080037），每日一片，无间断服用21天。观察组用左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤联合戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片治疗。左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤方：熟地黄15g，怀山药15g，枸杞15g，山茱萸10g，菟丝子10g，鹿角胶5g（冲服），龟甲胶5g（冲服），川牛膝10g，桂枝10g，白芍15g，龙骨30g，牡蛎30g，甘草6g，大枣10g，每日1剂，加生姜三片以水800ml武火煮沸后转文火煎至300ml，分3次冲鹿角胶和龟甲胶。两组患者治疗观察时间均为30天。
1.4 观察项目
1.4.1 中医证候疗效判定标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[1]。治愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少率≥95%，显效：临床症状、体征明显改善，95%≥中医证候积分减少率≥70%，有效：临床症状、体征均有好转，70%≥中医证候积分减少率≥30%，无效：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少率＜30%。
1.4.2 中医证候积分 选择绝经前后诸证肾阴虚证中月经紊乱、潮热面红、烘热汗出、情绪情志异常、皮肤感觉异常5个单项症状之无、轻、中、重分别记0、1、3、5分，观察两组治疗前后中医证候积分和中医证候积分减少率的变化。
中医证候积分减少率= ×100%
1.4.3 于治疗前后检测患者血清黄体期雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）和促黄体生成激素（LH），观察三项指标的变化。
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件。计量资料数据以±s表示，以t检验法进行显著性检验；计数资料以卡方检验法进行显著性检验。
2 结果
2.1 观察组65例，治愈21例（32.31%），显效16例（24.62%），有效20例（30.77%），未愈8例（12.31%），总有效率87.69%；对照组64例，治愈7例（10.94%），显效10例（15.63%），有效23例（35.94%），未愈24例（37.5%），总有效率62.5%。两组总有效率比较差异有显著性（ｘ2=10.97, P＜0.01）。见表1。
表1 两组治疗前后疗效比较（例，%）
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注：与对照组比较：1）ｘ2=10.97, P＜0.01。
2.2 治疗后,观察组患者中医证候积分减少较对照组患者明显（t=8.47，P＜0.01），观察组患者中医证候积分减少率与对照组患者比较（t=11.12，P＜0.01），差异有显著性。见表2。
表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s）
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2.3 治疗后,观察组患者血清雌二醇E2增加较对照组患者明显（t=4.06，P＜0.01），血清卵泡刺激素FSH降低较对照组患者明显（t=2.59，P＜0.05），血清促黄体生成素降低与对照组患者无显著性差异（t=1.94，P＞0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后血清FSH、E2、LH比较 （± s）
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01；3）t=1.94,P＞0.05。
2讨论
女人“年四十而阴气自半”，故机体常先出现阴虚的病理状态，绝经前后诸证以阴阳平衡为枢机，治疗时，运用大量滋阴药的同时伍以适量补阳药，鼓动阳气的同时可以促进阴液的生成，正如张景岳《类经》里所言，“阴根于阳，阳根于阴，阴以阳生，阳以阴长。” 左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤中，左归饮为育阴壮水法的代表方,方中重用熟地，甘温滋肾填精，配伍枸杞子、山茱萸协助熟地滋肾养肝，加强熟地滋肾填精，滋阴壮水之力；山药、茯苓、炙甘草益气健脾，化生精微以养先天，并防熟地滋腻太过。正如王泰林指出：“此为壮水之正法，不用苦寒泻火，独伍甘温补阴，可师可师”。诸药合用，滋补肝肾，壮水育阴。本方着根于虚，重在滋肾填精。治肾水不足所致腰酸耳鸣之疾确是纯甘壮水之妙方；桂枝加龙骨牡蛎汤原方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，具有调补阴阳、潜镇固摄的功效[3],方中桂枝配白芍．桂枝辛甘化阳．白芍酸甘化阴，二药相台，有阴阳合化之用，治疗机理为调和营卫，燮理阴阳。左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤的加减运用充分体现了景岳“善补阴者，必于阳中求阴”的学术思想。
现代医学认为绝经前后诸证是卵巢功能衰退，对垂体促性腺激素不再有足够的应激能力以产生足量的雌激素和孕激素。当雌激素减少时，这些组织和器官就会发生退行性变及代谢上的变化，导致神经内分泌等多个系统出现不平衡，进而出现一系列的神经内分泌失调的症状[4] 。李琦[5] 等纳入3O名绝经前后诸证肾虚型患者，检测血清显示肾虚证组患者血清雌二醇(E2)浓度显著下降，促卵泡素(FSH)与黄体生成素(LH)浓度显著升高，说明绝经前后诸证肾虚型与卵巢功能和垂体促性腺激素的分泌功能有着密切的联系。 激素替代疗法治疗绝经前后诸证，虽然可以防止甚至逆转绝经前后诸证患者冠心病、脑血管病、老年痴呆、骨质疏松，延缓卵巢功能的衰退，也可能诱发乳腺癌、子宫内膜癌，并可能产生阴道不规律出血，肥胖等不良反应，且各种性激素之间的互相关系，性激素的作用剂量比例，及持续用药时间，用药个体化等问题，使激素替代疗法的应用仍受争议。临床观察显示，左归饮能使围绝经期妇女血清中雌二醇(E2)含量显著升高、促卵泡激素(FSH)水平明显降低。本观察中，左归饮合桂枝加龙骨牡蛎汤可能通过协同和增效联合激素补充疗法的治疗作用，在减少中医证候积分、增加血清黄体期雌二醇和降低促卵泡激素方面，显示出明显的优势，与前述诸位学者的研究十分吻合，值得临床推广。
参考文献
[1] 国家中医管理局．中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准[M]：江苏：南京大学出版社，1995：241．
[2] 张玉珍,中医妇科学[M].新世纪第二版.北京：中国中医药出版社，2011,168-169.
[3] 田永衍.《金匮要略·虚劳病篇》解读[J].河南中医，2008，28（10）:8～9.
[4] 王诗源．妇女绝经前后诸证的证治探讨[J]．黑龙江医学，2010，34(5)：386～387．
[5] 李琦．更年期综合征中医肾虚证与临床检验指标相关性分析[D]．北京：中 国中医科学院，2011.
作者简介：蒋文凤，女，50岁。主任医师。湖北省利川市民族中医院妇产科。
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论文作者:蒋文凤,范长秋
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年6期
论文发表时间:2020/5/6