(1江苏省苏州大学附属第二医院高新区医院神经外科 江苏苏州 215151)
(2江苏省苏州大学附属第二医院神经外科 江苏苏州 215004)
【摘要】目的：探讨早期高压氧舱治疗对颅内动脉瘤术后脑血管痉挛的影响。方法：将80例颅内动脉瘤术后患者分为HBO观察组和对照组，各40例。HBO观察组在对照组治疗的基础上早期应用HBO治疗，分别于术后3、7、14d统计两组患者伴有“症状性脑血管痉挛”例数，并做统计学分析。结果：两组术后3d伴有“症状性脑血管痉挛”例数无统计学意义(P＞0.05)；术后7d、14d HBO观察组表现有“症状性脑血管痉挛”例数均较对照组少，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：颅内动脉瘤术后早期应用HBO治疗效果较好，其作用机制之一可能是HBO治疗能够尽快改善或解除脑血管痉挛状态。
【关键词】颅内动脉瘤；脑血管痉挛；高压氧治疗
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）34-0230-03
颅内动脉瘤治疗广为采用的标准治疗方式[1]，但致使部分患者恢复时间较长、恢复较差，严重影响患者的健康与生活。在标准化抗血管痉挛的基础上配合高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗，能够显著改善血管痉挛，改善患者的认知功能[2]。我科2013年6月—2016年11月采用早期高压氧综合疗法治疗40例颅内动脉瘤夹闭术后患者，取得良好效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
患者均为苏州大学附属第二医院神经外科行颅内动脉瘤夹闭术后转入我科行康复治疗且既往无严重的血液系统、呼吸系统、心血管系统及中枢神经系统疾病、不伴术后颅内出血的患者为研究对象。在观察治疗中再次实施手术或死亡患者排除在外，选择类似病例补充。将2010年9月—2013年5月采用常规药物、理疗、针灸治疗护理的40例患者设为对照组(男26例、女14例，年龄29～70岁，平均48.4岁)；将2013年6月—2016年11月采用在对照组的基础上给予高压氧治疗的40例患者设为HBO观察组(男24例、女16例，年龄32～73岁，平均47.3岁)。80例患者均经头颅CTA或DSA检查确诊为颅内动脉瘤，均行动脉瘤夹闭术，均以术后24h的病情为基准，手术当天及术后1 d、2d常规复查头颅CT排除颅内出血。HBO观察组第3天开始实施高压氧治疗，10次为1疗程，两组患者的性别、年龄、病种等比较，差异无显著意义(P＞O.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规的药物、理疗、针灸治疗。HBO观察组在对照组基础上采用早期高压氧治疗。
1.2.1常规药物、理疗、针灸治疗 （1）常规药物：主要给予止血、脱水、控制血压、神经营养、控制脑血管痉挛等治疗；（2）理疗：主要是对患者进行运动、语言功能及日常生活活动的训练，1 次/d；（3）针灸：根据中医经络原理，选取合适的穴位进行治疗，1次/d[3]。
1.2.2 高压氧治疗方案 HBO观察组采用上海七零一所杨园高压氧舱有限公司生产的SHC多人型2800/8000医用空气加压氧舱，治疗压力0.2MPa，缓慢加压15min，稳压吸氧30min×2次，中间吸压缩空气5～10min，缓慢减压15min，每日1次，10次为1个疗程。根据病情，总疗程为1～4个疗程。每疗程间休息2d。
1.3 观察指标
1.3.1两组患者均以术后24h的病情为基准，术后第3、7、14d密切观察记录以下三方面临床表现：（1）是否出现意识障碍或意识障碍是否加重；（2）是否出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、视力下降等神经系统定位体征或原有体征加重；（3）是否出现头痛等颅内高压症状或原有症状加重。满足上述中任一条者则定义为“症状性脑血管痉挛” [4]，于上述3个时间段分别统计二组患者伴有“症状性脑血管痉挛”的例数。
1.4 统计学方法
计数资料采用SPSS22.0医学统计软件进行分析，主要采用χ2检验。
2.结果
2.1 不同时间段两组患者伴有“症状性CVS”例数比较(表1)：基于每个患者术后24h情况，术后3d HBO观察组表现有“症状性CVS”19例，对照组20例，两者比较差异无统计学意义（χ2=0.05，P＞0.05）；术后7dHBO观察组表现有“症状性CVS”者减少到11例，对照组为20例，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.266，P＜0.05）；术后14dHBO观察组表现有“症状性CVS”者减少到4例，对照组为12例，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.000，P＜0.05 ）。
表l 两组患者术后各时间段表现有 “症状性脑血管痉挛”例数比较
3.讨论
3.1 颅内动脉瘤术后脑血管痉挛发生有多种因素，且发病率高
颅内动脉瘤术后CVS的发生率高达40～80％，其中症状性CVS的发生率为20～30％[5]。CVS的发生机制复杂，可能为多因素综合作用结果，主要有以下几点：（1）蛛网膜下腔出血的红细胞释放出氧合血红蛋白，导致氧自由基和脂质过氧化物聚积，损害血管内皮及平滑肌细胞，引起和加重血管痉挛；（2）脑动脉壁局部炎细胞浸润，炎性因子增加；（3）手术操作导致的血管外膜的结构与功能损害以及血管平滑肌的反应性收缩；（4）其他因素如脂质过氧化反应增强、钾通道活性改变等都在CVS的发生发展中起一定作用。虽然目前引流血性脑脊液，使用尼莫地平和“3H”(高血压、高血容量、血液稀释)疗法已被作为指南推荐为血管痉挛的治疗方法，但治疗效果仍没有达到人们的预期。
3.2 早期高压氧治疗能促进痉挛血管扩张，改善脑血管痉挛
脑血管痉挛的防治作用机制可能与以下几点有关：（1）通过降低蛛网膜下腔出血后脑内缩血管物质内皮素及单氨神经递质的水平，解除CVS。（2）HBO治疗可以增加具有强抗氧化作用的超氧化物歧化酶浓度，减少脂质过氧化作用及脂质过氧化物的产生，清除氧自由基，减轻细胞内钙超载；可以增强细胞有氧代谢，维持离子泵的正常功能，促进Ca2+排向细胞外，减少细胞内Ca2+潴留，解除CVS。（3）早期HBO治疗可促进内皮性一氧化氮合成酶，促进痉挛血管扩张。（4）促进血栓吸收，改善微循环。唐晓平等报道早期实施HBO治疗能有效改善脑血管痉挛，本研究在术后第3天排除患者颅内出血、生命体征稳定的情况下行高压氧治疗。表1显示：术后第7天、第14天HB0观察组在一般性综合治疗的基础上早期实施HBO治疗，症状性CVS的症状较对照组消失的快，说明早期HBO治疗能显著改善或解除脑血管痉挛。
3.3 早期高压氧治疗存在潜在风险，做好预见性护理，保障患者安全
颅内动脉瘤术后第3天患者虽生命体征、颅内情况稳定，但患者仍然处于颅内再出血、CVS等并发症高峰期，因此要针对将高压氧治疗可能出现的危险因素，早期制订护理措施并实施，使护理工作变得更主动、更系统化，保障患者安全。
3.3.1高压氧治疗前护理
（1）签订知情同意书：在HBO治疗前必须与患者及家属进行知情谈话并签订知情同意书。
（2）入舱前做好预见性护理：高压氧舱前30分钟评估病情，做好预见性护理如颅内压增高的患者进舱前应快速静点滴20％甘露醇125ml；气管切开患者应吸净痰液保持呼吸道通畅；血压高的患者控制BP＜160/90mmhg；手术切口适当加压包扎防止切口渗血等。
3.3.2高压氧治疗中护理
（1）缓慢加、减压：研究表明[6]HBO 暴露可能导致外周血管收缩、外周阻力增加，导致血压升高，心率增快，尤其是本身高血压的患者血压升高更为明显。因此HBO应选择从较低压力开始逐渐升高压力，加、减压速率相对缓慢的治疗方案，尽量减少环境压力变化对血压和心率的影响。在治疗中我们强调治疗压力不宜过高(≤0.2MPa)，加减压速度缓慢，时间分别不少于15min。
（2）严密观察病情变化：开始治疗的第l～3次护士陪舱，备好急救物品及药品，每15分钟评估神志、瞳孔、血压、心率、呼吸变化及治疗反应，对治疗中血压升高、心率改变显著(心动过速或过缓)以及明显不适者，及时更改治疗方案。本组HB0观察治疗组患者未发生不良反应。
文献报道[7]动脉瘤性蛛网膜下腔出血约占蛛网膜下腔出血的85%，半数的蛛网膜下腔出血患者会在发病5～15d出现CVS，尽早发现和治疗微血管痉挛是治疗CVS的关键之一。HBO治疗前正确判断潜在风险，HBO中进行细致、全面的病情观察及护理干预，使护理工作变得更主动、系统化，不仅保障了患者的安全，更能提升临床治疗护理质量。
【参考文献】
[1]朱卿，陈爱林，陈延明，等.颅内动脉瘤夹闭术后残留的血管内介入治疗[J].中华脑血管病杂志，2013，7(5)：252-256.
[2]涂超群，陈东，胡继良，等.高压氧治疗颅内破裂动脉瘤血管痉挛的疗效探讨[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(3)：255-258.
[3]田家林，张禹，杨晨，等.早期高压氧综合治疗对颅内动脉瘤夹闭术后脑功能康复的影响[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(11):657-660.
[4]唐晓平，张涛，彭华，等.颅内动脉瘤术后早期高压氧治疗对患者恢复的影响[J].中华神经外科杂志，2011，27(5):474-478.
[5]赵龙，唐晓平.显微夹闭术结合高压氧治疗颅内动脉瘤的研究进展[J].中华临床医师杂志，2013，7(16):111-113.
[6]卢晓欣，彭慧平，汤永建，等.104例颅内动脉瘤和脑血管畸形患者氧治疗方案探讨[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2012，19(1):40-43.
[7]王霞，马虎龙，王爱萍，等.高压氧治疗对颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血手术后患者脑功能恢复的影响[J].解放军医药杂志，2014，26(7):75-77.
论文作者:刘丹1,黄晓婧1,张国霞2,葛建丽1,张国霞1（通讯
论文发表刊物:《心理医生》2017年34期
论文发表时间:2018/1/18
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