王玉凤 七台河七煤医院 154600
摘要：为了保证医院的医疗质量和安全，维持其可持续发展，医院评审不失为一种有效的监督管理手段。通过评审不仅可以加强医院管理，全面提高管理水平，还能使患者的利益得到最大化保障。根据卫生部于2011年颁布的《三级综合医院评审标准》中有关病案信息的19条要求，条款的责任人包括急诊科、临床科室和病案科，而住院病案信息则是医院统计相关指标的主要数据来源。
关键词：病案；医院评审；统计信息
Abstract: in order to ensure the medical quality and safety of the hospital and maintain its sustainable development, the hospital review is an effective means of supervision and management. The evaluation can not only strengthen the hospital management, improve the management level in an all-round way, but also ensure the benefit of the patient to be maximized. According to the 19 requirements of the "three level general hospital accreditation standard" promulgated by the Ministry of health in 2011, the subjects of the terms include the emergency department, the clinical department and the medical record department, while the information of the in-patient medical record is the main data source of the statistics related indicators of the hospital.
Key words: medical records; hospital review; statistical information
为了加速医院管理的规范化、促进其内涵质量的提升，等级医院评审工作必须建立一个全方位、系统的、多角度的评价体系，应该包括医院的公益性、患者的安全、医院的管理、医疗质量与管理、护理质量与管理、医疗服务六大方面。《三级综合医院评审标准（2011版）》（以下简称《标准》）中的统计学指标大部分与病案相关，如下解释：
1与病案管理相关的指标
在《标准》中，影响医院评审工作的条例主要有19条，以下主要选取8条：
1.1根据卫生行政部门和《统计法》的相关规定，医院的各种数据报告必须真实可靠，具体包括运行基本状况、临床用药、医疗技术、诊疗信息等工作信息，由此可见病案信息对于医院数据的提取和管理至关重要。
1.2对于"临床路径"的病例，监测范围必须包括诊疗效果、再手术率、再住院率、平均住院日、并发症、合并症等。对于符合临床路径标准的患者达到入组率大于等于50%，入组完成率大于等于70%。病案统计部门应提供这一标准所列出的相关指标，否则会影响医院对临床科室病种的有效判断。在当前的公立医院改革中，临床路径工作的开展对患者安全、医院综合质量而言都至关重要，良好的开展实施可以提供有效的工作模式，一方面能够降低患者的医疗费用，减少平均住院日，另一方面利于患者积极主动地配合治疗，获取最佳医疗服务。
1.3卫计委要求的监控手段是单病种管理，在从科室考核向病种管理转变的过程中，当前医院的单病种由之前的6个增加到18个，手术增加到18类，由病案统计部门管理单病种数据。
1.4对于病案的管理和使用，要制定和完善相关的制度和流程，对医护人员进行培训，加强病案信息的规范化管理以利于医院的长远发展。
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1.5制定病历书写规范相关制度，分为门诊、急诊和住院三类，病案科、临床各科、质量管理部门必须监督检查病历书写，必要时提出相关建议，并对问题提出改革措施。
1.6尊重每一位患者，对住院的患者建立个人病历和唯一的索引，包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、病史等，这样可以通过每位患者独一无二的病案号搜索到自己的相关就诊记录，为患者就诊提供便利，这对病案统计部门提出了更高要求。
1.7对于住院病案首页，三级医师必须签字，并且列出该患者与本次治疗相关的诊断与手术、操作名称。在首页的诊断必须填写完整和准确，其中主要的疾病诊断、主要手术、操作等必须符合卫计委与国际疾病分类的要求。
1.8医院应该加强对病案及信息安全的保护，应该建立应急预案机制。必须配备防火、防盗、防湿、防高温、防尘等设施，消防器材必须符合消防安全规范。对病案科的工作人员应定期进行消防知识的培训与实践练习，应了解应急预案和处置流程。科室应该有专门工作人员进行定期检查，负责安全管理，及时处理发现的问题及隐患。
2与日常统计学相关的指标
2.1病案科提供的主要指标 ①年住院患者例数、出院患者例数、实际占用床日；②住院死亡患者例数与出院例数；③住院手术例数、死亡例数；④危重抢救例数、死亡例数；⑤恶性肿瘤在手术前诊断与术后诊断符合例数；⑥出院患者平均的住院日；⑦床位的平均工作日；⑧床位使用率；⑨新生儿患者的住院死亡率；⑩床位的周转次数；○11住院后主要手术的总例数、死亡例数、2w～1个月内再住院例数；○12平均住院日和住院费用；○13单病种的质量指标；○14重症医学（ICU）质量监测指标等。
2.2可从其他部门获得的指标 由于工作流程不同，各种统计数据的获得途径就不同，所以每个医院都应该建立一个信息统计的汇总总站，这样才会避免数据对头的发生。其它部门提供的指标主要包括：①体检中心、急诊科、门诊办公室分别提供的年体检人数、年急诊人数、年门诊人数；②各个手术科室提供的年门诊手术例数；③急诊科提供的危重抢救例数、死亡例数；④各个病区提供的住院患者压疮发生率和严重程度；⑤各个病区提供的手术后败血症；⑥各个病区提供的输血或者输液反应率；⑦各个病区提供的因为用错药而引起的患者死亡率；⑧各个病区提供的医院内跌倒或者坠床事件发生率及危害程度；⑨各个病区提供的呼吸机相关肺炎发病率；⑩各个病区提供的血管导管相关血流感染率等。
3结论
三级综合医院的评审可作为国家卫生相关部门、人民群众评价一所医院的好坏的参考，这项工作首先需要医院领导班子有足够的决心，相关工作人员有信心，其次医院自身应该规范并改进自己的管理制度和医疗质量。医院的等级评审和其自身整体条件的改善是一个相辅相成、相互促进、双向互动的过程。信息提供不是医院某一个科室的责任，而是每一位成员共同的责任。在医院评审的工作上，病案统计部门至关重要，不仅要向医院和卫计委及时提供新信息，如主要手术、单病种控制、住院患者的主要疾病等，而且要提取并整理好各种信息，以备医院决策使用。所以，医院的领导班子应该对病案统计部门的管理和配制高度重视，提高患者病历的质量，并将病历质量归入管理考核制度之中。
通过等级评审医院可以全面提高自身的管理水平，精简管理程序，大大提高管理效率，最终使患者的利益最大化。
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论文作者:王玉凤
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第4期
论文发表时间:2018/6/26
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