（盐城市第一人民医院； 盐城??224000）
【摘要】肋骨骨折是外伤中常见的骨折部位，通常不需要手术，保守治疗为主。考虑到肋骨骨折可能并发的一系列问题，加之也有不少外伤涉及司法鉴定，故仍需要尽快提供确切的诊断，以助于鉴定及下一步治疗。但在实际工作中，就肋骨骨折的诊断、复查等方面仍存在不少问题，需要临床医师不断探索有效的解决方法。本文查阅大量文献，并结合自身的经验，主要探讨肋骨骨折的原因、诊断、复查、畸形愈合的判断标准等，以期为实际工作提供可靠的理论依据，指导下一步实践。
【关键词】肋骨 骨折 诊断
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）19-0023-01
肋骨骨折在工伤、事故上较为常见，在鉴定上有较为严格的标准，同时，鉴定结果又事关双方切实利益。由于肋骨本身的解剖特点，造成肋骨骨折在诊断时可能会因影像重叠、模糊而影响判断，因此，在该外伤诊断上需进行严格把握，尽可能做到不漏诊。本文结合本人多年行医经验，对该外伤的诊断、判定等方面进行体会分析。
1肋骨解剖学及骨折特征
肋骨有12对，是两边对称的弓状不规则松质扁平骨，包括1-7真肋、8-12假肋，和11、12浮肋三个部分。真肋两端分别连接胸骨和脊椎骨；假肋一端连接脊椎骨，另一端与上一肋软骨连接；浮肋则是一端连接脊椎骨，另一端呈游离状态。所有肋骨后段圆厚且相对平直，前段则较为扁薄，呈斜向下走行。成年人及老年人因为肋软骨的骨化，一旦有直接暴力作用于肋骨，即可能导致肋骨的骨折。好发部位为3-10肋，特别是在腋段和后段，由于本身缺乏弹性，活动度小，又缺乏骨骼、肌肉的保护，导致这些部位成为易出现骨折的位置。而在骨折表现上，又以钙化软骨边缘连续性中断最为多见。
2肋骨骨折原因分析
肋骨骨折最常见的原因是直接的外来暴力，如拳棒打击、撞伤等，受打击部位发生骨折，常为横断面骨折或出现粉碎性骨折，骨折端向内折断，刺伤肺脏，出现气胸、血胸等。当胸部受挤压产生的间接暴力，如挤压伤，则易在作用点之外部分出现骨折，一般在腋中线处，这时的骨折断端向外，直接损伤胸壁软组织及皮肤，造成开放性骨折、胸部血肿等。而同时承受直接暴力与间接暴力的患者，会在暴力作用点及作用点之外均产生多处骨折，易造成胸内损伤。火器、锐器的直接作用，会导致肋骨的开放性骨折。而在骨质疏松、肋骨肿瘤患者，可能当其在用力咳嗽、打喷嚏等引起胸部肌群强烈收缩状态时，也可能会出现肋骨骨折，这种情况是肋骨的病理性骨折。
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3肋骨骨折诊断分析
胸部外伤患者大多急诊来院，在怀疑患者存在肋骨骨折时，需详细询问其受伤过程、时间，外力作用点，胸部疼痛部位，有无压痛等，将上述病史、体征详细记录于病历，并在检查申请单上注明，便于放射科技师与读片医师参考。在选择投照体位时，一般为同时摄取正位片和双斜位片，以避免因肋骨重叠、影像清晰度受影响等引起的骨折漏诊。摄取胸部正位片时需包括所有肋骨，建议患者尽可能立位拍片，嘱其拍片时深吸气屏气，便于膈上肋骨情况及有无气胸、胸水等情况的观察，也同样可减少漏诊率。根据前文所述，腋段、后段骨折较为常见，因此，一般用患侧抬高斜卧位，也可以选用双侧小角度斜立位的体位进行摄片，方便腋段的肋骨情况观察，也更易发现骨折线。而健侧前斜位，可减少肋骨根、颈部肋骨重叠情况，卧位滤线气则有助于膈下肋骨骨折的发现。对于怀疑合并气胸、血胸或较肥胖者，在摄片时长、射线量等方面也需作相应调整。但既往的研究大多认为，X线摄片有一定漏诊率，一般推荐为筛查首选，而对于外伤鉴定，则首选MSCT，并需要定期复查以保证准确性。
阅片时，为减少漏诊、误诊情况，需至少由两名以上医师，其中至少有一名高年资医师，同时阅片。对于不典型骨折征象需有明确认识，如仅一侧骨皮质稍翘起，不全的透亮线、致密线或较为模糊的影像，以及X线片上不确定是否骨折时，可尝试多角度观察，或者进一步检查，如行CT检查，并行MIP、MSCT CPR、MPR等进一步的图像处理。由于每一种图像处理方式都有一定的局限性，可用几种方式结合，如CPR重建肋骨，MPR观察断端处附近软组织的肿胀情况等骨折间接征象共同诊断。特别是对于可疑肋骨骨折的患者，同时结合MPR、VR、CPR三种方式，能明显提高隐匿性骨折的检出率。
4鉴定及畸形愈合分析
由于在实际工作中，可能因为创伤处软组织肿胀、肋骨重合等情况，导致不同时间扫描的肋骨骨折情况可能不一致，从而产生纠纷，影响伤情判断，因此，在鉴定上对复查颇为重视。在复查时，可能会因呼吸运动让骨折两侧断端出现一定的分离；随着时间推移出现的骨折断端移位；骨折后2-3W期间，骨折周围的软组织肿胀逐渐消退，到2-3W以后，进入骨痂生长期，这段时间复查均能在影像上看到较为清楚的骨折线，因此，在这段时间复查，对于骨折伤情鉴定有重要意义。
肋骨畸形愈合，即是在肋骨完全性骨折后，由于骨折断端的明显移位并未得到及时矫正，在经由骨痂生长、骨折愈合等自然愈合过程，形成的分离、成角、旋转、重叠等畸形，以肋骨的断端重叠畸形或分离较为常见。
总之，肋骨骨折诊断的影响因素较多，在进行伤情鉴定时，需结合患者病史、体征，选取合适的体位进行影像学检查，若遇到影像情况较模糊着，暂不急于判断，可进一步检查，或待到软组织肿胀减退或骨痂形成期复查以进一步明确。
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论文作者:高海明
论文发表刊物:《医师在线》2018年10月19期
论文发表时间:2019/3/14
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