（湘潭市第一人民医院，湖南省湘潭市，411101）
[摘要]目的：探讨四肢长骨严重开放性骨折分期治疗的临床效果及更换内固定时机。方法：37例患者(ⅢA22例, ⅢB13例, ⅢC2例),早期以外固定架固定，治疗以修复软组织为主，提供软组织修复基本条件。待软组织损伤情况稳定，动态监测血沉、C反应蛋白及降钙素原等正常或接近正常后随机分为2组治疗：A组拆除外固定支架,即采用闭合或小切口复位，经皮插入锁定钢板固定11例、非扩髓交锁髓内钉固定8例。B组先拆除外固定支架,再行长腿石膏托固定或骨牵引,再等待5-8D,待钉道口初步愈合后行二期手术，二期采用闭合或小切口复位，经皮插入锁定钢板9例、非扩髓交锁髓内钉9例。结果：经12～36个月(平均18个月)随访，2组二期术后均发生2例浅部感染；均未发生骨髓炎、骨不连。A组1例胫骨骨折交锁髓内钉固定延期愈合，改动力化固定后愈合，余均骨性愈合；2组在伤口感染、骨折愈合时间及疗效上差异无统计学意义，伤后至内固定更换时间差异有统计学意义。结论：对于四肢长骨严重开放性骨折,分期治疗降低了早期手术的风险，又发挥了内固定的优势；软组织损伤情况稳定，体温、血沉、C反应蛋白及降钙素原等正常后，拆除外固定支架,即更换内固定，并没有增加感染的风险，并且缩短患者住院时间，更便于早期功能锻炼。
[关键词]骨折；开放性；外固定支架；交锁髓内钉；锁定钢板；分期治疗
随着交通运输业及工农业生产的迅速发展，四肢长骨严重开放性骨折日趋增多，而这种损伤多为碾挫伤或绞压伤，伴有广泛而严重的软组织损伤，骨折粉碎严重。按Gustilo分型属Ⅲ型[基金项目：湖南省卫生厅科研基金（B2012-142），四肢严重开放性骨折患者血清CRP、ESR及PCT与二期手术更换内固定时机相关性研究
]1，治疗难度大，是危及患者生命和截肢的主要原因。我院自2012年1月～2015年1月共收治四肢长骨严重开放性骨折37例，早期以外固定架固定，待软组织损伤情况稳定，动态监测血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（proprocalcitonin，PCT）等正常后，二期手术拆除外固定支架,改以非扩髓交锁髓内钉或锁定钢板固定，并且就更换固定时机随机分组探讨。现回顾其治疗方法及结果，报告如下。
一．资料与方法
1．一般资料
本组37例，男22例，女15例，年龄21～70岁，平均(45.9)岁。致伤原因：道路交通伤21例，高处坠落伤9例，重物撞击伤7例。肱骨2例，股骨11例，胫骨24例；其中累及关节11例，均为GustiloⅢ型(ⅢA22例, ⅢB13例, ⅢC2例)。左侧25例，右侧12例。肢体近端5例，中段23例，远端9例。并发血管神经损伤10例，重要脏器损伤及多发骨折11例，合并有创伤性休克13例。
2．治疗方法
所有病例均于受伤后2～8 h内接受救治。患者生命体征稳定后在连续硬膜外麻醉或气管插管全麻后进行急诊清创手术。尽量保留剩余骨膜血运，彻底清创后软组织的修复方法及伤口是否关闭根据损伤程度而定。对于一期难以修复的创面，先使用负压封闭引流术（Vacuum Sealing Drainage,VSD），二期行转移皮瓣、游离皮瓣或游离皮片修复。
清创后早期使用外固定支架固定骨折端；并动态监测ESR、CRP及PCT。待软组织损伤情况稳定，ESR、CRP及PCT正常或接近正常后随机分为2组治疗：A组拆除外固定支架,即采用闭合或小切口复位、经皮插入锁定钢板固定11例，非扩髓交锁髓内钉固定8例(见图1)。
A右股骨中下段开放性粉碎性骨折，Gustilo分型属ⅢB型；B合并同侧股骨颈骨折；
C清创后一期使用外固定支架固定；D二期采用闭合复位、空心螺钉固定股骨颈；
E二期采用小切口复位、经皮插入锁定钢板股骨骨折；F二期手术3个月后骨折基本愈合。
B组先拆除外固定支架,再行长腿石膏托固定或骨牵引,再等待5-8D,待钉道口初步愈合后行二期手术，二期采用闭合或小切口复位、经皮插入锁定钢板固定9例，非扩髓交锁髓内钉固定9例(见图2)。
图二：A右股骨下段开放性粉碎性骨折，Gustilo分型属ⅢB型；B清创后一期使用外固定支架固定；C拆除外固定支架,再行骨牵引；D二期采用小切口复位、逆行非扩髓交锁髓内钉固定；E 2个月后大量骨痂形成。
二．结果
患者经12～36个月(平均18个月)随访，观察内容为伤口感染、骨折愈合时间及关节功能恢复情况。其中2组二期术后均发生2例浅部感染，经换药及转移皮瓣，或游离皮片修复；两组均未发生骨髓炎、骨不连。A组1例胫骨骨折交锁髓内钉固定延期愈合，经去掉近端锁钉由静力性固定改动力性固定后愈合，余均骨性愈合，愈合时间为A组17.9W，B组18.1W。2组在伤口感染及骨折愈合时间上差异无统计学意义，伤后至内固定更换时间差异有统计学意义（见表1）。
与B组比较，ⅰp＞0.05, ⅱp＜0.05, ⅲp＞0.05
二期手术后2组关节功能基本恢复正常，疗效评价根据骨折部位，分别参照相关标准，A组：优13例良4例可1例差1例，优良率（%）；B组：优13例良3例可1例差1例，优良率（%），2组比较差异无统计学意义（见表2）。
三．讨论
对于四肢长骨开放性骨折的治疗，总的原则为尽量避免增加原创伤。石膏或牵引治疗操作简便,手术时间短,在清创后基本不增加创伤,但不能达到有效固定易导致骨折延期愈合或不愈合；也容易发生再易位,致骨折畸形愈合；而长时间的伤肢制动,不利于伤肢关节功能的恢复,术后易致关节功能障碍；不便于创面的护理，骨折不稳定不利于感染的控制。早期切开复位内固定不可避免地进一步剥离软组织,加重软组织损伤,进一步损伤局部骨块的血供，严重影响骨折愈合；原损伤软组织的剥离，使得皮肤坏死、感染的机会大增加，易致骨外露、内固定物外露，深部感染后难以控。因而主张使用外固定支架固定，认为术中操作简便、可快速固定骨折端2[]，不需要剥离骨膜，对骨折端的血供影响小，软组织再损伤小，并且既能牵引延长又能缩短加压，有利于骨折的愈合；术后创口内无异物，减少了感染的发生机会；局部有浅表的感染或皮肤坏死利于暴露，及时处理，不会因浅表感染而波及深部。术后在治疗初期即可进行临近未固定关节的充分自主活动，以及固定范围内肌肉的等长收缩，有助于血液循环，促进肿胀的消退，使新生血管得以较快生长，促进伤口的愈合，并且减少肌肉萎缩程度，有利于早日康复。尽管使用外固定架有很多优点，但也有很多缺点：患者行动不便，而且螺钉易松动，钉道易感染，并且其在生物力学性能方面要弱于钢板及带锁髓内钉；外固定支架在控制畸形,特别是成角畸形方面存在一定的问题；后期应力遮挡作用趋于明显 3[]。临床治疗发现外固定支架固定骨折后平均愈合时间明显长于内固定愈合时间，甚至会出现骨折延迟愈合及不愈合。
交锁髓内钉在治疗长管状骨骨折方面有独特的生物力学优势，为中轴线固定，弯曲应力为零，应力遮挡小，属弹性固定。允许骨折端之间有微动，刺激骨痂生长而利于骨折的愈合，这点也经动物试验及临床证实，符合BO理论。不仅能保持肢体长度，而且加锁固定后，能有效防止分离、短缩及扭转移位。固定后伤肢同样能尽早活动、促进关节功能的恢复。后期可取近/远端一处的锁钉行动力化固定，增加骨折端的应力刺激，可促进延迟愈合性骨折获得快捷的愈合。促进骨的塑形，增加骨骼的坚强度，从而很好防止内固定取出后骨折的再发生。并且对肢体生物力学干扰小，组织剥离少。属微创手术，临床上得已广泛应用。至于采用扩髓交锁髓内钉与非扩髓交锁髓内钉，学者们的意见并不一致4.5[]。一般认为非扩髓交锁髓内钉操作简单，手术时间短，对骨内膜血供影响小，有利于骨折的愈合。但对于开放性骨折使用交锁髓内钉内固定长期以来一直有争议，对于Gustilo ⅢB以上者应慎重。并且涉及近干骺端骨折及多段粉碎骨干骨折者，交锁髓内钉使用有限。
作为“生物学固定”的锁定钢板系统(LCP)同样在临床上已广泛开展。这种“生物学”概念是基于传统切开复位内固定而言，钢板的固定是不依靠骨摩擦力来实现，而是完全依靠钢板自身独特的锁定结构来实现。骨折端及其周围组织处于一个无积压状态，保留一定的空间间隙，最大限度地保护骨折端血供，为骨折的愈合提供良好的生物环境；并且跨越骨折端，远近端桥接固定，属于弹性固定，在载荷存在的情况下，骨折块间有应力刺激，有利于骨痂形成，促进骨折愈合。并且可采用MIPPO技术，经皮复位固定。对于骨质疏松性骨折，干骺端粉碎性骨折等具有其他固定方式无可比拟的优势。但对于严重开放性骨折而言，如同普通钢板一样，早期采用会带来极大的风险6[]。
尽管对于骨折复位有效固定的同时也稳定了软组织，并减少坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮等并发症。但是Scalea等认为严重开放性骨折因其多为高能量损伤，常伴有全身情况的改变，机体处于应激状态，生理条件往往不稳定，生物储备降低，早期手术仅限于局部情况的稳定，软组织修复；而后期手术则选择安全、有效、可靠的内固定方法。
不过对于分期治疗，什么时候是内固定更换的最佳时机？目前探讨的不多。有学者7[]符合下列条件可考虑：(1)全身无明显感染及急性创伤表现，包括体温正常、血液动力学正常；(2)伤口无红肿及渗出；(3)肿胀消退，能触及骨性标志；(4)皮肤皱折，出现皮纹。如果原为外固定支架固定，二期拟改用髓内钉内固定，支架固定最好不要超过14D。拆除外固定支架后先以石膏托暂时固定5-7D，待钉道口封闭后再行手术。而曾可培8[]等待软组织损伤情况稳定(10D左右)后，即行二期手术，更换内固定。
国外有研究认为，血常规、CRP和ESR联合应用能够大大提高骨科术后感染的确诊率，几乎可达100％9[]。国内学者研究显示CRP和ESR有一定的变化规律，对其进行动态观察有助于骨科手术早期感染的发现和干预10[],这对于减少医疗费用及患者骨关节功能的恢复都十分有利。PCT可由细菌毒素和炎症细胞因子诱导产生，目前许多学者认为PCT可以作为细菌感染的标志物及预后指标11[]。 近年来发现，在全身严重细菌感染和脓毒症的辅助和鉴别诊断方面，PCT是一个具有高特异性和敏感性的感染新指标12[]。多发骨折患者伤后PCT水平的高低与患者伤后感染并发症相关。
因而本研究中动态监测ESR、CRP及PCT，有助于早期预测细菌感染，合理使用抗菌药物，促进伤口愈合。二期手术是待软组织损伤情况稳定，ESR、CRP及PCT等正常或接近正常后，平均为11D左右，并且在分组对照研究中发现拆除外固定支架即更换内固定，并没有增加感染风险，但缩短了更换内固定时间，也即减少了患者住院时间，更便于早期功能锻炼。
总之，四肢长骨严重开放性骨折是一种高能量的损伤，早期治疗以修复软组织为主，外固定支架临时固定；二期更换髓内钉或锁定钢板，是否可作为四肢长骨严重开放性骨折治疗的首选或临床路径？二期手术更换内固定最佳时机仍需要大量临床病例作进一步总结和探讨。
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论文作者:吴楚君 王斌 王康 肖晓鹤 杨明兴
论文发表刊物:《航空军医》2019年第07期
论文发表时间:2019/9/5
标签：软组织论文; 支架论文; 二期论文; 性骨折论文; 损伤论文; 钢板论文; 手术论文; 《航空军医》2019年第07期论文;