张玲
中南大学湘雅医院神经外科，湖南长沙 410008
摘要：回顾性分析31例婴儿脑积水行脑室腹腔分流术后的并发症及护理，随访时间12月~36月不等。出现的并发症有硬膜下积液、头皮下积液、慢性硬膜下积血、颅内感染、腹腔端感染，以及伤口脑脊液漏。护理的关键在于加强术后对患儿的监测，尽早发现并发症，及时处理。另外，对患儿家长的健康教育也是极重要的一个环节。
关键词：婴儿；脑积水；脑室腹腔分流术；并发症
Abstract：Retrospective analysis，the dated Follow-up 12 months to 36 months from 31 cases of infant hydrocephalus ventricular peritoneal shunt complications observation and nursing. There are complications subdural effusion、scalp effusion、chronic subdural hematoma、intracranial infections、abdominal end infections and wound cerebrospinal fluid leakage. The key is to enhance care for children with postoperative monitoring，early detection of complications and timely manner. In addition，parents of children with health education is a very important aspect.
Key words：baby；Hydrocephalus；Ventriculoperitoneal shunt；Complication
脑积水是指由于脑脊液循环通路梗阻或者脑脊液吸收障碍，进而脑脊液过多在颅内蓄积导致颅内压力增高[1]。脑室腹腔分流术是神经外科最常用来治疗脑积水的手术，疗效确切，手术较为简单，但是由于分流管植入体内，并需要终生伴随患者，并发症高于其它神经外科手术。婴儿与其它年龄段患者相比，由于大脑发育速度极快，颅缝未闭，免疫系统尚未成熟，皮肤软组织薄弱等因素，与成人相比，更容易出现并发症[2]。因此，本文回顾性分析2012年1月至2013年12月期间我科收治的31例行脑室腹腔分流术的婴儿脑积水病例，总结出现的并发症及相关护理，旨在为日常临床护理工作提供参考。
1 临床资料
2012年1月至2013年12月中南大学湘雅医院小儿神经外科共收治31例行脑室腹腔分流术的患儿，年龄从2月至12月，平均年龄7月。其中先天性脑积水15例，新生儿颅内出血后脑积水14例，自发性脑出血后脑积水1例，化脓性脑膜炎后脑积水2例。临床表现为头围增大，前囟饱满，头皮静脉曲张，严重的病例有呕吐症状及“落日征”体征。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
患儿在全麻下行脑室腹腔分流术，通常选取右侧脑室额角为穿刺点，术中尽量避免脑脊液流失。分流泵压力通常设置为脑室穿刺压力减去20mmH2O，置于右侧颞顶部、乳突上方，分流管皮下隧道自耳后、颈前、右胸锁关节旁、剑突下2cm进入腹腔。
术后患儿常规护理措施包括：监测神志、瞳孔，以及生命体征变化；查看伤口敷料情况，查看分流管隧道表面皮肤情况；遵医嘱予以预防性抗感染、护脑等治疗。伤口常规2-3天换药1次，头部伤口6-8天拆线，腹部伤口10-14天拆线。
围手术期出现并发症有2例，其中1例颅内感染，1例头皮下积液。随访时间12月至36月不等，共有8例出现并发症，其中1例颅内感染，1例分流管腹腔端感染，3例慢性硬膜下积血，另外1例为脑脊液漏，2例轻度的硬膜下积液。
2 术后并发症的观察及处理
2.1 感染
感染是脑室腹腔分流术最常见也是最棘手的并发症，常见的感染有颅内感染、切口感染、腹腔内感染以及分流管皮下通道感染。本组病例在围手术期及随访期间共出现3例。其中1例发生在住院期间，脑脊液培养为表皮葡萄球菌阳性，予以万古霉素静脉滴注、鞘注治疗后，感染得到治愈后出院。1例发生在出院后1个月，患儿突起发热，精神欠佳，脑脊液培养示表皮葡萄球菌阳性，予以拔除分流管，积极抗感染治疗，连续3次脑脊液常规、生化及培养均阴性后再次行脑室腹腔分流术。另外1例发生在出院后第27个月，表现为腹痛及发热，在腹腔镜下探查发现分流管腹腔端变黑有脓液附着，予以积极抗感染后，行脑室心房分流术。张迪等人通过对96例婴儿脑积水分流手术进行分析认为，婴儿脑积水分流术感染率与年龄大小成反比，并且对于曾有感染史或者新生儿期病理性黄疸的婴儿，术前应行脑脊液检查，以降低感染概率的发生[3]。而本组感染的3个病例，在分流术前均有血肿穿刺引流或者其它手术病史，提示既往颅脑手术病史也是高危因素之一，对于这些脑积水婴儿，更值得我们的警惕。
2.2 硬膜下血肿及硬膜下积液
硬膜下血肿以及硬膜下积液是过度引流的表现，此外，过度引流还可表现为裂隙脑综合征甚至小头畸形[1]。本组共出现3例硬膜下血肿，均在出院后常规复查时发现，患儿均无症状及体征，均再次住院行血肿钻孔引流术。本组共出现2例轻度硬膜下积液，均在复查时发现，予以调高压力，未行手术治疗。目前为了减少过度引流并发症的发生，主流的策略是应用可调压分流管。
2.3 脑脊液漏
脑脊液漏发生的概率较低，本组发生在1例7个月的患儿，该患儿既往曾行储液囊放置、脑室镜下造瘘术，治疗效果欠佳行脑室腹腔分流术，由于患儿睡觉时反复摩擦手术处皮肤，术后1月家长发现头皮有清亮液体渗出，予以头皮清创及预防性感染等措施，治愈后顺利出院。因此，伤口及分流管隧道皮肤的护理，不仅仅局限于住院期间，出院后应反复交代患儿家属做好这方面的护理，避免切口感染、脑脊液漏等相关并发症的发生。
2.4头皮下积液
本组1例患儿，术后逐渐出现增多的头皮下积液，再次在全麻下行分流管调整术，头皮下积液得到根治，顺利出院。孙建瑞等人在探讨脑室腹腔分流系统堵塞原因时，报道2例腹腔端堵塞患儿出现前囟张力增高、头皮下积液进行性增多的情况[4]。在观察到头皮下积液时，需及时报告医师，积极寻找具体病因，才能得到及时合理的治疗。
2.5其它并发症
脑室腹腔分流术其它主要并发症主要有分流管堵塞和分流管断裂。本组未观察到这两种并发症的发生。分流管断裂主要发生于分流管和泵连接处及皮下走形区。而分流管脑室端堵塞常因为分流管位置不佳或颅内出血导致脑组织细胞或者血液进入到分流泵，而腹腔端堵塞常因为腹腔内大网膜的包裹导致。判定分流管堵塞通常通过按压分流泵储液囊，能快速回弹表示通畅，不能回弹或者回弹缓慢表示脑室端堵塞。腹腔端堵塞则需要腹部B超或腹部平片的辅助才能较准确判断[1]。出现分流管堵塞或者分流管断裂常常需要行分流管调整术或者更换分流管。
3 小结
本组病例全部为婴儿脑积水患者，在围手术期及随访期间，共32%（10/31）的病例出现并发症，而80%（8/10）的并发症发生在出院后的前3年。可以预知随着时间的延长，分流管逐渐老化，将有更多的并发症发生，因此对于行脑室腹腔分流的患儿应定期复查，终身保持与医师的联系。因此，在住院期间，我们就需要对患儿家长进行健康教育，将脑室腹腔分流术常见并发症的临床表现及相关注意事项告知患儿家长，以便患儿及时就诊，避免灾难性后果的产生。应保护伤口，保持伤口的清洁和干燥，观察患儿伤口有无发红，渗液，流脓等情况的发生。应保护分流管经过处的皮肤，由于患儿皮肤及皮下组织菲薄，分流管常可使皮肤隆起，更容易损伤皮肤及分流管，甚至导致分流管暴露在空气中或者分流管折断等后果。应观察患儿有无发热、呕吐、腹痛等症状，出现相关症状时，必须排除分流管相关并发症的可能。应定期按压分流泵，正常可顺利按下并迅速回弹，若出现难以按下或者回复缓慢时，应及时就诊。
参考文献：
[1]中国医师协会神经外科医师分会. 中国脑积水规范化治疗专家共识（2013版）. 中华神经外科杂志[J]. 2013，29（6）；634-637.
[2]汪淑娟，李梅，甘红霞. 19例小儿脑室腹腔分流术后并发症的观察及护理. 中华护理杂志[J]. 2012，47（4）；346-347.
[3]张迪，冀园琦，张建，孙骇浪. 婴儿脑积水合并感染的危险因素分析. 临床小儿外科杂志[J]. 2013，12（5）；384-387.
[4]孙剑瑞，王琳，王树凯，殷德涛. 脑室腹腔分流系统堵塞原因探讨. 郑州大学学报[J]. 2012，47（3）；413-414.
论文作者:张玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：流管论文; 脑室论文; 腹腔论文; 并发症论文; 脑积水论文; 脑脊液论文; 患儿论文; 《健康世界》2015年第14期供稿论文;