（1嘉兴市秀洲区新塍医院 浙江 嘉兴 314015）
（2浙江省海盐县人民医院麻醉科 浙江 嘉兴 314300）
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0353-02
喉罩作为一种新型的气道管理工具,临床麻醉使用日益广泛。临床发现，拔除喉罩时容易诱发咳嗽、屏气、喉痉挛等气道并发症，同时增加胃食管反流风险。本文通过术终小剂量芬太尼作为负荷剂量应用于麻醉恢复期，观察其对喉罩拔管期间的影响。
1、资料和方法
1.1病例选择?2013年2月至2014年2月我院共收治的ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，在喉罩通气七氟醚-瑞芬太尼复合全身麻醉下行择期行乳腺肿块切除手术的患者60例，随机分为芬太尼组1（组1，）、芬太尼组2（组2）和对照组，每组20例。所选病例术前均无神经系统疾患，排除阿片类药高敏感病史和长期服用阿片及安定类药物史。
1.2方法??禁食6～8h，术前30min肌注长托宁1mg，病人人室后建立静脉通道，输注乳酸钠林格氏液10 ml·?kg-1·h-1。面罩吸入纯氧3 min后进行诱导，两组患者均以瑞芬太尼1～2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、琥珀胆碱1 mg/kg，肌肉松弛后插入喉罩静脉诱导。男性选4号喉罩，女性选3号喉罩，盲探置入喉罩至咽底部有阻力感为止，气囊注入空气20～30ml，听诊确定喉罩位置正确，通气满意，无漏气音，行机控呼吸。麻醉维持：采用异丙酚2.5～4mg·Kg－１·h－１、瑞芬太尼0.05～0.3μg·Kg－１·min－１持续静脉泵注，根据需要麻醉深受调节泵注速度（调节瑞芬太尼泵注速度为主），维持适宜的麻醉深度。术中维持血压于基础值±15％、心率55～100次/min的范围内。术毕停止用药，松解喉罩固定物，避免浅麻醉下刺激(如吸痰、改变体位等)。组1于术终麻醉停药时静脉注射芬太尼1.5μg/Kg（稀释至5ml，注射速度为1min），组2停药时静脉注射芬太尼１μg/Kg（同组1）；然后开启静脉自控镇痛泵（IPCA）开始术后镇痛；对照组于相应时点静脉注射等容量生理盐水，开始IPCA。两组IPCA泵内药物配方相同：芬太尼20μg/Kg（总量）、盐酸托拉司琼5mg，加生理盐水至100ml；IPCA设定：持续流量2ml/h、PCA剂量0.5mL/次、PCA间隔时间15min。
1.3观察指标
1.3.1观察围苏醒期血流动力学??病人入室平卧10min值(基础值，T0)、瑞芬太尼-异丙酚停止输注即刻（T1）、芬太尼给药后3min（T2）、拔管时（T3）以及拔管后10min（T4）、20min（T5）时的平均动脉压?(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)。观察并记录麻醉药物用量、喉罩放置时间、从停止瑞芬太尼泵入到呼之睁眼、自主呼吸时间、拔除喉罩和神志完全恢复时间。
1.3.2?苏醒期疼痛评价及不良反应 术后疼痛评价使用0～3分四阶尺行视觉模拟评分（visualanaloguescale，VSA）：0=无痛、1=微痛；2=中度疼痛；3＝剧痛。分别于拔管后10min和30min时各评分一次，记录各时点VSA评分≥2分的病例数。记录拔除喉罩时及拔除喉罩后1 min内,出现呼吸道刺激症(咳嗽、屏息、喉痉挛、支气管痉挛)、恶心、呕吐患者数。
1.4统计学处理统计分析??计量资料用均数±标准差(s)表示。组内比较采用单因素方差分析方法，组间比较采用成组t检验方法，P?<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组病人的一般临床资料比较 性别、年龄、体重、喉罩放置时间、手术种类以及异丙酚-瑞芬太尼的用量组间比较无统计学差异（Ｐ＞0.05，表1）。所有患者均未出现低氧血症。停止瑞芬太尼输注到呼之睁眼、自主呼吸出现时间、拔除喉罩和神志完全恢复时间比较无统计学差异（Ｐ＞0.05）。
2.2?围苏醒期心率及血流动力学比较 给药后3min到拔管后10min相应时点的心率和平均动脉压组间比较差异均有显著性（Ｐ＜0.05），对照组明显高于给药组；给药组1与组2各时点相应的血压和心率组间比较均无统计学差异；拔管后10min各组间比较差异无显著性（Ｐ＞0.05，表2）。
2.3并发症发生术后疼痛情况比较??给药组1和组2拔管时呛咳发生率明显低于对照组，大多数患者能够安静拔管（P＜0.01），两组患者拔管时呕吐及喉痉挛的发生率无明显差异，但术后咽喉疼的发生率组1和组2明显低于对照组组。拔管后10min和20min的VSA评分组1和组2明显低于对照组，组间比较有统计学差异（P＜0.01，表3）
3.讨论
喉罩操作简单，不需特殊器械，容易掌握，临床上广泛应用于短小手术和门诊手术中。其无需喉镜暴露声门，不进入声门和气管，不刺激会厌、声带和气管粘膜的感受器，大大降低了交感神经的兴奋作用，插管时心血管反应明显减轻［1］。但清醒拔除喉罩气道时，容易诱发咳嗽、屏气、喉痉挛等气道反应，常易诱发屏气、咳嗽、喉痉挛等气道高反应及气道并发症，同时患者体动也可造成喉罩分离，气道与食管间封闭不够充分，增加胃食管反流风险。临床研究显示，于浅麻醉下拔除喉罩，患者能很好耐受喉罩通气道，恢复期患者安全性更高[2]。
瑞芬太尼为一超短效的阿片μ受体激动剂作用持续时间短暂，起效迅速。临床上常和异丙酚等联合使用进行静脉全身麻醉，具有麻醉效果确切，可控性好，术后苏醒迅速而完善等优点，已成为目前临床上喉罩通气时最常用的麻醉方法之一。然而二者都具有分布容积小、清除快、消除半衰期和持续输注半衰期短等特殊药代动力学特点，停药后镇痛作用迅速消失，因此需要及时有效给予术后镇痛措施。否则会在瑞芬太尼-异丙酚为基础的全身麻醉后出现一个“疼痛窗”（其作用消失到IPCA起效的中间时间），导致麻醉恢复期血液动力学波动，病人出现体动影响平稳拔管，降低了麻醉的整体质量［3］。本研究中，我们使用了芬太尼1～1.5μg/Kg作为负荷剂量接替瑞芬太尼的镇痛作用，结果显示：两种剂量芬太尼组别均能有效预防瑞芬太尼麻醉后的“疼痛窗”的出现，显著提高IPCA的术后镇痛效果，提高病人的舒适度。并且麻醉恢复期间血液动力学平稳，呼吸道并发症明显降低。
麻醉结束时予芬太尼负荷剂量给药的最大顾虑是影响麻醉苏醒速度和质量，如呼吸抑制及苏醒延迟等［4］，本研究提示术终芬太尼负荷剂量（1～1.5μg/Kg）给药并不影响瑞芬太尼-异丙酚联合麻醉的苏醒过程。这是因喉罩麻醉要求的麻醉深度相对较浅，在全麻时能减少肌松药及其他麻醉药的用量，而且两者均属于短效药物，代谢快、蓄积作用很轻或没有，停药后两者血药浓度迅速下降，不会和芬太尼产生明显的相互作用。本研究芬太尼负荷剂量仍属于小剂量给药，因而不会延迟呼吸道保护性反射的恢复，对麻醉的苏醒过程影响不大。
综上所述，本研究结果表明：在喉罩通气异丙酚-瑞芬太尼复合麻醉结束时给予1～1.5μg/Kg芬太尼能有助于平稳拔管，安全有效地接替瑞芬太尼的镇痛作用，屏气、喉痉挛等恢复期并发症减少，提高麻醉的整体质量，值得推广应用。
【参考文献】
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[4]Ahmad J,Riley R,sieunarine K. .PCA-induced respiratory depression simulatig strok following endoluminal repair of abdominal aortic aneurysm:acasereport[J]. JMedcaseReports,2007,10(1)45.
论文作者:姚建平1宋剑乔2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/3
标签：芬太尼论文; 气道论文; 剂量论文; 术后论文; 患者论文; 统计学论文; 给药论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;