摘要：目的 观察冠状动脉分叉病变应用主支支架植入同时分支采用主动球囊保护技术的有效性和安全性。方法 选择2016年1月至2016年12月贵州医科大学第二附属医院心内科冠状动脉分叉病变（左主干分叉病变除外）行经皮冠状动脉介入（PCI）的患者共82例，男48例，女34例，年龄34-82岁。所有患者主支均需植入支架，分支进行保护，必要时支架植入。随机分为两组：试验组（44例）边支预置球囊进行保护，对照组（38例）边支常规使用导丝进行保护。比较两组患者分支TIMI3级血流率、闭塞发生率以及手术时间、支架植入个数等。结果 与对照组相比，试验组术后TIMI3级血流比例升高、交换导丝成功率升高、边支严重狭窄或闭塞发生率低、必要时支架植入减少、平均手术时间减少，（均P＜0.05）。结论 冠状动脉分叉病变行PCI时采用边支预置球囊主动保护技术即时疗效性好，安全性高。
关键词：分叉病变；预置球囊；预置导丝
冠状动脉分叉病变约占经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention PCI）的15-20%，分叉病变介入治疗过程中分支血管闭塞发生率约为6-19%[1]，其中主要的不良心脏事件（包括支架内血栓形成、靶病变再次血运重建、围术期心梗）发生率高[2]。所以，分叉病变介入治疗的关键是同时保护主支和分支血管，从而降低围手术期不良事件的发生率。但目前分叉治疗仍没有统一的治疗标准[3]。预置球囊技术是在边支预先置一球囊，主支支架以命名压释放，边支球囊以小压力扩张，通过扩张病变改变斑块形状，起到对边支保护的作用，然后撤出边支的球囊，最后主支支架再充分扩张。本研究通过对边支预置球囊技术与边支常规导丝保护技术的对比，观察预置球囊技术的有效性和安全性。
1对象和方法
1.1研究对象
选择2016年1月至2016年12月贵州医科大学第二附属医院心内科冠心病分叉病变（左主干分叉病变除外）患者共82例，男48例，女34例，年龄34-82岁。入选患者病变均主支植入支架，分支则进行保护，分支必要时支架植入。随机分为两组：试验组（44例）边支预置球囊进行保护，对照组（38例）边支常规使用导丝进行保护。
1.2 PCI 术前、术后用药
所有患者PCI前都给予阿司匹林300mg及硫酸氢氯吡格雷300～600mg的负荷剂量。PCI后所有患者需口服阿司匹林（100mg/次，每日一次）和硫酸氢氯吡格雷（75mg/日，每日一次）至少一年。
1.3方法
1.3.1 冠状动脉造影
应用日本Termuo公司生产的6F桡动脉鞘管，经桡动脉途径行冠状动脉造影，根据Lefevre分类法 [1]，入组患者均符合分叉病变。
1.3.2 PCI方法
研究组：本组44例PCI患者均由桡动脉途径行PCI术，采用单支架植入策略，必要时再行球囊对吻扩张或双支架策略，受保护边支的直径＞2mm。在边支保护方面，除常规采用导丝保护以外，还施行边支预置球囊的操作。行PCI时，分别将直径0.365mm（0.014〞）的导丝送至主支血管和边支血管远段，对主支血管病变送入球囊进行预扩张后送入支架，边支预置的球囊近端则不超出主支支架的近端，定位以后主支支架则低压力6-8atm释放，然后回撤边支球囊（球囊直径2.0mm，暂不扩张），保留边支导丝，主支支架球囊再标准压力释放，根据冠脉造影结果了解边支受累及血流情况决定是否进行球囊对吻扩张或双支架策略。对照组：本组38例患者也经桡动脉途径完成PCI术，但边支血管仅行常规导丝保护技术，术中分别将直径0.365mm（0.014〞）的导丝送至主支血管和边支血管远段，主支球囊扩张以后送入支架，根据冠脉造影结果了解边支受累及血流情况决定是否进行球囊对吻扩张或双支架策略。
1.4术后随访
PCI后12个月造影复查了解是否主支支架内再狭窄以及分支血管狭窄明显加重或闭塞。
1.5统计学分析
所有试验的数据均采用SPSS17.0进行统计学分析。所有的计量资料均以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数/百分数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组基线资料比较
试验组和对照组的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
2.2 两组患者术中术后指标比较
两组术中和术后主支血管TIMI3级血流比例率、置入支架数量、术后12个月支架内再狭窄比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，试验组术中和术后边支血管TIMI3级血流比例升高，球囊对吻的比例、术中以及术后边支血管严重撕裂、夹层、狭窄严重或闭塞比例、置入边支支架比例、术后12个月边支血管狭窄加重及闭塞比例明显下降，平均需要手术时间减少，差异有统计学意义（均P＜0.05）（表2）
表1 两组基线资料比较（n，%）
3 讨论
冠脉分叉血管病变与普通病变相比，手术成功率偏低，而并发症的发生率高，因而分叉病变在技术上具有一定挑战性 [4]。一味的强调简单容易操作的Cross-over 技术容易导致主要边支的狭窄加重甚至闭塞，从而引起 PCI相关性心梗，这不但增加了PCI手术风险，而且会影响患者术后心脏功能、生活的质量及远期预后[5]。主要边支血管的含义不仅在于边支的直径大小，更重要的是边支血管供血范围。对于大的边支血管，未被球囊扩张开的支架钢梁骑跨于边支开口导致的涡流容易促进血栓形成[6]。所以，有专家认为，为了实现或接近完全血运重建的目的，对边支狭窄超过 50％的分叉病变，可以先行球囊扩张术，再于主支血管植入支架，最后行球囊对吻扩张，这种治疗方法可实现良好的即刻造影效果，但是在行球囊对吻扩张时边支血管导丝需穿过支架网眼重新进入边支血管，由于存在斑块的移位和病变的弹性回缩，导丝有时不能再次进入边支血管完成最后的球囊对吻，就算有时能够完成最后的球囊对吻扩张，仍有引起血管夹层、痉挛以及内膜损伤的风险[7]。而分叉病变复杂治疗策略（即在主支和边支同时置入支架）比较简单策略也没有特别的临床获益 [8]。边支血管支架置入在可行的情况下是一个较好的分叉病变的治疗方案，但也会引起边支血管血流受到影响和再发心肌梗死的风险 [9]。为了减少分叉病变支架植入时引起的不良临床事件的发生，寻找有效的介入治疗策略十分必要。
最新研究发现，预置球囊技术，即在主支置入支架时，边支血管预置球囊，可以明显改善分叉病变患者的临床预后[10]。预置球囊技术使分叉病变PCI手术操作简化，不仅不需要导丝再次穿过支架网眼进入边支，而且对边支的保护成功率高，边支血管不易闭塞或夹层，即使出现边支血管开口受压，但是 TIMI血流正常或患者没有症状的情况可以不予处理。本研究也证明边支预置球囊技术简化了分叉病变手术操作步骤，降低了手术并发症发生率，减少了曝光时间和造影剂用量，节省了手术的耗材，随访中疗效优于导丝保护技术。所以对于分叉病变，主支支架联合边支球囊技术临床效果良好，是一种相对安全、易于操作疗效理想的手术方案。
参考文献
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论文作者:李冀,夏碧桦,韩克跃
论文发表刊物:《航空军医》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/19
标签：支架论文; 血管论文; 患者论文; 术后论文; 冠状动脉论文; 闭塞论文; 造影论文; 《航空军医》2017年第20期论文;