冯丽沂 牟丹
(清远市人民医院 广东 清远 511500)
【摘要】 目的：探讨ICU颅脑外伤术后病人躁动的原因，镇痛镇静护理的效果。方法：将清远市人民医院ICU收治的207例颅脑外伤患者作为研究对象，采用Riker躁动评分评价患者躁动情况，将Riker评分≥5分定义为躁动，对躁动患者实施镇痛镇静处理，采用右美托咪定联合芬太尼持续性泵入处理。结果：207例患者术后Riker评分≥5分者126例，占比60.9%，颅内因素引发躁动 56例，占比44.4%，颅外因素引发躁动70例，占比55.6%；颅脑外伤患者镇痛镇静干预干预3h后及干预6h后，患者的Riker评分、心率及呼吸频率均显著降低干预前及干预30min后，p<0.05。结论：颅脑外伤患者术后躁动因素较多，护理人员应针对引发躁动的各项原因进行针对性护理干预，提升躁动护理质量。
【关键词】 ICU；颅脑外伤；术后躁动；原因分析；镇痛镇静
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）26-0236-02
颅脑外伤患者病情复杂、变化较快，易受到多种因素共同作用引发患者躁动[1]。严重的躁动将引发颅内压增高，颅内出血，进一步增加患者病情，导致躁动。颅脑外伤后躁动是指颅脑外伤后进行性的意识障碍或昏迷逆转苏醒过程中出现的精神兴奋与运动的短暂性状态，同时躁动亦是颅脑外伤患者病情进展或变化的重要信号[2-3]。因而，了解颅脑外伤患者术后躁动的原因，并针对上述原因进行积极的护理干预，对于提升颅脑外伤患者的护理质量有重要帮助。本文回顾性分析了我院收治的207例颅脑外伤患者躁动情况、躁动后行镇痛镇静护理的效果，现报道如下。
1.一般资料与方法
1.1 一般资料 将清远市人民医院2014年1月至2014年12月ICU收治的207例颅脑外伤患者作为研究对象，所有颅脑外伤患者均经由手术治疗。207例颅脑外伤患者中男134例，女73例，年龄13～80岁，平均年龄43.8±16.7岁，入院时GCS评分为4～12分，平均6.8±2.7分，疾病分布情况：创伤性硬膜下出血58例，硬膜外出血18例，开放性硬膜下出血22例，脑挫伤43例，弥漫性脑损伤24例，弥漫性脑挫裂伤并血肿18例，脑干挫伤7例，重型闭合性颅脑损伤6例，脑震荡3例，其它8例。手术方式：硬膜下血肿清除术81例，硬膜外血肿清除术18例，颅骨去骨瓣减压术35例，硬膜外血肿钻孔引流术14例，伤口清创术29例，腰椎穿刺术7例，颅骨骨折清创术6例，其它手术30例。气管切开89例，气管插管118例。
1.2 躁动评价 采用Riker躁动[4]评分评价颅脑外伤患者术后的躁动情况，评分方法如下：1分：无法唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，无法交流及服从指令；2分：非常镇静：对躯体刺激有反应，无法交流及服从指令，有自主运动，3分：镇静：嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并可服从简单指令，但游又可迅速入睡；4分：安静，合作安静，易唤醒，服从指令；5分：躁动，焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静；6分：非常躁动，需要保护性束缚，反复语言提示劝阻，咬气管插管；7分：危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，床上辗转挣扎。将Riker评分≥5分的患者定义为躁动。
1.3 躁动护理方法 ① 降低躁动的可逆性因素 对于明确颅脑损伤术后伴有躁动的患者，积极对可逆性原因进行处理，如保持呼吸道通畅，维持血容量稳定，降低颅内压、改善脑循环状况，对意识障碍轻者进行床旁安慰。② 监控生命体征 同时护理人员密切监测患者的生命体征状况，维持平均动脉压（map）在80mmHg以上，收缩压>90mmHg，血氧饱和度在90%以上；③ 镇痛镇静处理 采用数字化疼痛评分（NRS）及Riker躁动评分评价躁动患者的疼痛及躁动程度，设定镇痛镇静目标，镇痛目标为NRS评分<6分，（NRS评分，1～3分：安静平卧轻微无痛，翻身、咳嗽及呼吸时疼痛，4～6分：安静平卧时有疼痛，影响睡眠）；镇静目标，Riker评分<5分。镇痛镇静方法：采用右美托咪定初始剂量0.1～0.5μg/kg-1·h-1，芬太尼0.3～1.0μg/kg-1·h-1（药物剂量由主管医师依据患者的临床症状确定）经由微泵持续性泵入，待达到目标镇痛镇静分数后，调节泵入静脉药物速率维持目标镇痛镇静效果，护理人员每隔1h评估患者的意识障碍程度及Riker评分状况，维持镇痛镇静分数至合理范围，每日于次日晨唤醒患者，简单问询患者2-3个问题，回答正确后以原始剂量0.5倍继续进行镇痛镇静处理。
1.4 评价指标 比较躁动患者干预前、干预30min后、干预3h后、用药6h后的躁动（Riker）评分、心率、呼吸频率状况。
1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料符合正态分布采用x-±s表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，以p<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1颅脑损伤后患者的躁动因素 本研究207例患者术后Riker评分≥5分者126例，占比60.9%，颅内因素引发躁动 56例，占躁动比例44.4%，颅外因素引发躁动70例，占比55.6%。详见表1。
表1 126例颅脑损伤术后躁动的原因分析
注：*表示与其他时间点比较，p<0.05；a表示与干预30min后比较，p=0.094。
3.讨论
3.1 ICU颅脑损伤后躁动的原因分析
3.1.1 颅内因素 ①颅内压增高 颅内压升高在颅脑损伤术后躁动诱发因素中较为常见，颅脑外伤早期，颅内血肿出血进行性增大，脑水肿及脑出血、二次出血、脑梗死等因素引发颅脑损伤术后颅内压升高，脑组织氧灌注不足，引发患者恶心、呕吐、头痛、胡言乱语及出汗等躁动；②脑挫裂伤致精神症状 脑挫裂伤包含额叶脑挫裂伤及边缘系统挫裂伤，额叶边缘系统是大脑情感的主要控制区域，在受到外力损伤后，易引发精神异常，导致躁动。
3.1.2 颅外因素 ①疼痛刺激 颅脑损伤患者入院后需进行对症支持治疗，如清除脑血肿，气管插管机械通气，其它管道刺激，这些隐匿性疼痛在颅脑外伤患者术后恢复期时易引发肢体躁动；②呼吸道不通畅 颅脑外伤后所导致的意识障碍，常由于气管插管或气管切开引发误吸，呼吸道痰液增多、粘稠，无法自行排出或吸痰不及时，导致呼吸道不通畅，呼吸道不通畅将引发患者体内co2浓度增高，脑血流量无法保持正常供氧，易引发颅内压增高，引发躁动[5]；且呼吸道不通畅，在患者意识障碍恢复期时，自行排痰功能获得一定恢复，排痰困难及疼痛亦可引发躁动；③尿潴留及尿管刺激 颅脑外伤患者需进行脱水治疗，若未进行及时的导尿将引发尿潴留，需要通过尿管留置进行缓解，颅脑外伤患者术后的定时翻身可能增加患者对尿管刺激感觉，或定时翻身时尿管出现反折、夹闭，出现刺激性疼痛，诱发躁动[6]。④低血容量 颅脑外伤患者常出现胸腹外伤、肢体骨折等，上述肢体复合伤极易引发患者的血容量不足，血压下降，引发脑组织灌注压不足，导致脑组织缺氧后引发躁动。⑤其它因素 研究[7-8]认为颅脑外伤患者病情严重，术后患者意识恢复至一定程度后，可引发明显的心理恐惧、焦虑情绪，导致躁动增加或出现类似躁动症状。
3.2 ICU颅脑损伤术后躁动护理对策 ①病情观察 颅脑损伤后护理人员需密切关注患者的病情、躁动情况及生命体征情况，意识障碍恢复的患者可通过简单的问询了解其躁动的原因，给予针对性的护理措施进行缓解或消除患者的躁动症状。对意识未恢复的患者，护理人员密切监测患者的瞳孔、肢体活动、意识状态及其它生命体征，如血压、心率、呼吸频率、颅内压及平均动脉压等，对可能引发躁动的原因进行判断与排除，并轻声尝试与患者沟通，鼓励患者克服引发躁动的原因；②镇痛镇静护理 本文的研究中对躁动患者均采用右美托咪定联合芬太尼进行持续化镇痛镇静护理，护理人员依据NRS评分及Riker评分评估患者的疼痛及躁动情况，经持续性泵入镇痛镇静药物后评估是否达到目标镇痛镇静程度，及时调整药物剂量，维持患者目标镇痛镇静水平，预防镇痛镇静过度的发生。本文中采用镇痛镇静护理干预后，患者的心率、Riker评分及呼吸频率均获得了明显改善。
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论文作者:冯丽沂,牟丹
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：颅脑论文; 患者论文; 外伤论文; 术后论文; 损伤论文; 评分论文; 原因论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;