(南京医科大学第一附属医院 胸外科；江苏南京210029）
摘要:回顾并总结36例胸腔镜下双极射频消融治疗无器质性心脏病的阵发性房颤患者的术后护理要点。提出术后监护循环功能、呼吸系统,加强胺碘酮使用的护理和胸腔引流管的观察和护理,重视抗凝治疗护理和健康教育,做好出院回访。
关键词:心房颤动；胸腔镜；射频消融；护理
心房颤动是较为常见的心律失常，随着老龄化，其发病率也有上升趋势。流行病学调查研究显示，目前我国约有300万左右无器质性心脏病的阵发性房颤患者。随着病程的进展,此类患者房颤的发作频率会逐渐增加,导致患者心脏功能减低、脑卒中率上升以及生活质量明显降低［1］。胸腔镜下双极射频消融手术，因其副损伤最小，肺静脉隔离最为彻底，微创安全性及简便性远高于迷宫Ⅲ，目前该术式已成为孤立性和阵发性房颤的重要治疗手段[2，3]。因此对护理人员提出了更高要求,2011年5月至2015年5月,我院对36例阵发性房颤患者实施胸腔镜下双极射频消融术，疗效满意，现将相应的护理情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入组26例患者，男17例,女19例，年龄30～79岁。术前完善各项检查，确诊为阵发性房颤,排除严重器质性心脏疾病。术前房颤病史4.6±3.2年,合并高血压12例,糖尿病6例,既往有脑梗塞病史17例,术前遗留肢体偏瘫4例。入组患者均不能耐受药物治疗或抗心律失常药物治疗无效、导管射频消融失败或有禁忌症；术前NYHA心功能分级I级5例,II级29例,III级2例。
1.2 手术方法
入组患者均采用静脉吸入复合全身麻醉，采取双腔气管插管。全麻成功后,采用单肺通气，取左侧卧位,,稍后仰15℃,于右侧腋中线第六肋间、腋前线第五肋间、腋前线与腋中线连线第三肋间分别作长约2cm、2cm、6cm切口,进胸腔镜及操作器械,探查胸腔内无粘连,无胸腔积液,于膈神经前方纵行切开心包,分离右上、下肺静脉心包返折,将Atricure双极射频消融隔离钳经连接带置入上下肺静脉后方,消融4次。置患者于右侧卧位，前倾15℃,同理行左侧肺静脉消融，电刀切断Marshall韧带,美外腔镜直线切割缝合器60-4.8切除左心耳，心外膜放置临时起搏电极。常规留置引流管，缝合切口后患者转入胸心外监护病房进一步诊治。
1.3 结果
入组36例患者均顺利手术,术后平均住院日7.5±3.2d,术后随访8～28个月。28例维持窦性心律；6例出院后出现快速房颤,行同步电复律治疗后治愈；2例出现阵发性房扑,行导管射频消融后治愈。所有患者术后均无中风或再次中风发生。
2 术后护理
2.1 循环功能的监护
严密观察T(体温)、ABP（动脉血压）、心率、心律、经皮脉搏氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP）、尿量等，并30分钟记录一次。直肠温度监测，维持体温在36.5～37.0℃。若患者肛温≧38.5℃时及时采取降温毯等外源性降温措施。监测患者心率、心律的变化,严防心律失常的发生,床边备除颤仪。每日行12导联心电图检察以便发现心律失常的发生，及时处理。临时起搏的患者,固定好起搏电极,检查起搏器设置,观察起搏信号与QRS波的关系及有创血压波形,评估起搏器工作状态。手术患者均留置了临时起搏电极,2例患者术后出现心率<60次/min,立即停用胺碘酮,同时开启临时起搏器,维持心率80～100次/min。这2例患者3d后恢复正常的自主窦性心律后停用临时起搏器。使用临时起搏器期间，每班核查起搏器的起搏阈值和感知阈值,根据患者自主心率的恢复状态逐渐调整并停用起搏器。
2.2 呼吸系统监护
术中为了保证良好的手术野,需长时间采用单肺通气,术后易发生低氧血症、肺膨胀不全、肺不张［4］等并发症。患者入ICU后常规呼吸机辅助呼吸,机械通气模式为压力调节下容量控制(PRVC),潮气量(VT)8～10ml/kg，频率(f)12～16次/min，呼气末正压（PEEP）3～5cmH2O,FiO2中位水平数0.50～0.80。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆机械通气期间,护士密切监测患者的呼吸频率(RR),SP02,气道阻力和呼吸系统顺应性等各种参数变化。每日行床边胸部X线摄片及肺部听诊,了解肺部情况。定期查血气,并根据血气结果及时调整呼吸机参数。当患者达到撤机指征时,护士参照Piotto等［5］提出的撤机方案进行撤机,撤机期间护士密切观察患者的心率、心律、血压、氧饱和度、呼吸频率、潮气量、浅快呼吸指数等指标。针对本组患者17有例脑梗病史，重点评估了患者的咳嗽能力和气道自洁，加强胸部物理治疗,包括翻身、叩背、吸痰,保持呼吸道通畅，促进肺膨胀是术后护理的关键［6］本组患者多于术后6～18h拔除气管插管,无再次气管插管、肺不张或严重肺部感染等呼吸道并发症的发生。
2.3 使用胺碘酮的护理
术后使用小剂量胺碘酮能降低心房颤动复发风险,本组无论是否恢复窦性心律,手术当日即开始胺碘酮600mg加5%葡萄糖注射液50ml，先以60mg/h静脉泵入,6h后以30mg/h泵入。术后早期静脉输入胺碘酮常见的不良反应是低血压和心动过缓，必须严密观察血压变化，心电图有无Ｑ－Ｔ间期延长、心率减慢等情况。拔除气管插管后改为口服胺碘酮300mg,每天2次,维持用药3个月。本组2例出现窦性心动过缓的患者,在停用胺碘酮后，启动临时起搏器工作后患者逐渐恢复正常的自主心率。
2.4 胸腔引流管的观察及护理
术中需做双侧肺静脉的消融线，左右两侧腋中线各放置胸腔闭式引流管1根。该处位置偏高,闭合性差,容易出现引流不畅,皮下气肿、气胸等,我们采用欣皮固二次固定于同侧胸壁,防止引流管打折、扭曲、脱出等。采用持续低负压(10～15cmH2O)吸引，保持引流管的通畅,密切观察引流液的量、性质及引流管内有无水柱波动、气体逸出、皮下气肿等。入组患者根据复查胸片情况，大多数于术后2～5d拔除双侧胸腔引流管，均无严重相关并发症的发生。
2.5 抗凝治疗管理及健康宣教
患者拔除胸腔引流管后行口服华法令抗凝治疗,维持凝血酶原时间(PT)24s左右,国际标准化比值(INR)2.0～2.5［7］。由于胺碘酮能够增加华法林的抗凝作用,增加出血危险,因此使用过程中需严密监测其抗凝效果,长期服用华法林的患者告知其勿食多含维生素K的食物及水杨酸制剂,如卷心菜、动物肝脏、阿司匹林等及定期检查PT及INR的重要性，发现牙龈出血、皮下淤血、消化道出血、泌尿道出血等出血倾向及时就医,本组患者术后PT21.8～26.4s,INR2.08～2.45,无出血并发症的发生。
2.6 术后随访
心房颤动根治术疗效评价取决于术后心房颤动是否复发，完善术后远期随访监测尤显重要。我们的随访规划是于患者术后半年内每月随访,半年后行季度随访。随访时进行12导联心电图检查，如发现房颤发作，心率快及自主症状出现时，建议患者行胸外电复律治疗。本组患者有2例在随访期间行同步电复律治疗,2例出现阵发性房扑，与心脏电生理室联系行导管消融术治疗后，转为窦性心律，显示了与心脏内科联合治疗房颤的可行性和必要性。
3 讨 论
胸腔镜下双极射频消融术不仅保持了外科治疗房颤的高治愈率,同时减小了手术的创伤,提高了手术安全性。该术式同时采取对左心耳的切除及Mashall韧带的离断，这更是预防中风及房颤复发的重要基石[8]，也是目前导管消融无法达到的。胸腔镜下双极射频消融术已成为房颤治疗的首选方法之一,但毕竟其是治疗房颤的一种新技术,因此术后护理对护理人员提出了更高的要求。我们的理解是必须加强专业知识的学习,充分了解患者的病情特点,掌握术后循环功能及呼吸功能监护,注意胺碘酮及华法林使用监测,同时做好胸腔引流管护理及术后随访工作，发现病情变化,为医生提供及时有效的临床信息,从而提高治愈率、减少并发症。
参考文献
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[通信作者] 管玉珍，，江苏省人民医院心脏大血管监护护士长
[作者简介] 彭纪芳（1980-），女，江苏丹阳人，主管护师，胸外科副护士长,Email：pengjifang@sina.com Tel: 025-83718836-6963
论文作者:彭纪芳,,管玉珍
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/7
标签：患者论文; 术后论文; 胸腔论文; 射频论文; 阵发性论文; 心率论文; 起搏器论文; 《医师在线》2016年6月第12期论文;