公立医院改革：寻求政府与市场之和谐平衡，本文主要内容关键词为：和谐论文,医院论文,政府论文,市场论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
时至今日，公立医院在多年来市场化改革中所形成的利益困局始终未能破解，政府与市场双方的能量及其对公立医院的作用过于悬殊、严重失衡，虽经几次大的历史变迁，仍未找到最佳契合点。美国著名经济学家斯蒂格利茨说：“不要把市场与政府对峙起来，而应该是在二者之间保持恰到好处的平衡。”[1](P303)何谓“恰到好处的平衡”？笔者认为，基于我国国情，从政府与市场博弈的价值取向看，“恰到好处的平衡”即和谐平衡。
一、结构失衡：公立医院的现实图景
经过几十年的积淀，公立医院聚集了大量的医疗优势资源，在卫生服务体系中起着支持、支撑和引领作用，在改善人群健康方面发挥着无可替代的作用。2007年，我国卫生系统五级公立医院结构从上至下所占比例分别为：0.42％，4.58％，21.59％，29.83％，43.58％[2]。在各级政府举办的公立医院中，以县属公立医院最多，省属和部属的公立医院数量较少。但由于我国医疗服务体系还不健全，缺乏一个比较完整的初级卫生服务体系，以致居民无论小病大病都尽可能地到公立医院就诊。这一结构性弊端不仅导致资源的不合理配置，致使面向社区的服务机构长期处于能力低下的境况，也间接地推动了服务价格总体水平的攀升，导致百姓看病难、看病贵。
基于相关数据资料的可获得性，本文将大型公立医院的范围规定在三级医院或市级及以上医院。
(一)财政投入不足与医疗资源浪费并存
庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。从政府对公立医院的投入情况来看，2006年政府对三级与二级公立医院的投入分别占医院总收入的6.91％和8.19％，2007年政府对三级与二级公立医院的投入分别占医院总收入的7.30％和7.43％[3]。按照公立医院所属政府级别关系来看，政府投入所占医院总收入的比例和医院分级是一致的(见表1)。
医疗资源主要包括卫生人力、床位、医用设备、卫生经费等内容。经过长期计划经济体制的积淀，大型公立医院在卫生人力、医疗设备、财力资源等方面聚集了大量的优势资源。2007年全国共有卫生人员数590万，其中大型公立医院的各类卫生人员数所占比例情况是：卫生人员占54.30％，卫生技术人员占53.50％，管理人员占59.61％，工勤人员占58.06％。在机构数量方面只占5.9％的大型公立医院的各类卫生人员数占全国所有卫生人员数的比例超过了半数(见表2)。
根据综合性三级医院的基本标准，三级综合医院的床位一般在500张以上。但现实情况是，大型公立医院床位数远不止这一数量。有的大型公立医院的床位数达到上千张，并且常见的情况是医院核编床位数一般低于实际开放床位数(见表3、表4)。
(二)大医院密集分布与基层医院松散分布并存
大型公立医院是根据医院分级而确定，一般是指三级医院；如果按照医院所属政府行政级别，一般是指市级与省部级医院(在西部地区部分市级可能只是二级医院)，在我国，由于80％的卫生资源集中在城市，而城市卫生资源的80％又集中在大医院。
2007年，全国共有19852家医院，其中，三级医院占5.95％，其中三级综合医院占3.67％[2]。从全国范围看，我国大型公立医院主要分布在市州级及以上的城市，东中部地区明显要多于西部地区；农村地区的医疗中心——县医院一般为二级医院。由于我国城市化建设的快速发展，在一些大中城市中，大型公立医院的分布也存在不均衡现象，一些老城区大型公立医院密集，而一些新城区甚至还没有一家大型公立医院(见表5)。
(三)大医院服务利用率高与基层医院服务利用率低并存
从各级公立医院的服务数量来看，尽管三级医院机构数量不多，但是其门诊与住院服务人次一直占有三分之一的市场份额，而且有进一步增长的趋势(见表6)。
(四)医疗收支亏损与药品收支结余并存
在2003年到2007年之间，不同层次公立医院的医疗收支结余都呈现负增长趋势，医院级别越高亏损越大，中央属医院平均亏损在8千万元左右，省属医院平均亏损在2千万元左右，而市州属医院平均亏损1.5千万元左右，县级医院亏损在3百万以下；而医院药品收支结余情况则相反，在2003年到2007年之间，不同层次公立医院的药品收支结余都呈现增长趋势，只是结余情况逐步减少，中央属医院平均结余在4千万元左右，省属医院平均结余在1.5千万元左右，而市州属医院平均结余在4百万元以下，县级医院结余在1百万以下(见表7)。
二、失衡主因：公立医院改革的路径依赖
诺斯从制度经济学的角度指出：当人们最初选择的制度变迁路径是正确的，那么沿着既定的路径，经济和政治制度的变迁可能进入良性循环的轨道，并迅速优化之；反之，则有可能顺着最初选择的错误路径一直走下去，并造成制度被陷入无效率的状态中[4]。这种无效率的路径依赖，也许是导致公立医院发展失衡，不能走出困境的一个重要原因。
(一)体制不顺
由于我国公立医院的监督管理职能分散在多个部门，各部门的工作重心、政策目标不一致，各项改革措施不配套，导致政医不分、管办不分、多头管理、投入不足、责任不落实等体制性问题越来越成为阻碍公立医院改革与发展的突出矛盾和问题。而且，由于管理事权划分不清，力量分散，信息不通，应急状态时各自为战，难以形成统一的指挥调度系统，导致医疗资源的整合利用效率低下，严重影响了公立医院的改革进程。在这种多头管理的体制下，多个部门对公立医院的资产监管、发展规划、重大决策等都承担着责任，但责任分工却不清晰，最终导致了政府对医院该管的管不好、不该管的又管了，出现了缺位、越位并存等现象，也导致问责性差、反应性差、居民的普遍抱怨和不满。
(二)市场垄断
目前，我国医疗服务机构的90％以上为公立医疗机构，占据了我国医疗市场将近80％的医疗资源。而民营医院市场份额小，力量单薄。根据中国医院协会民营医院管理分会2007年的调查数据：全国登记备案的民营医院1792所，占医院总数的9.3％，固定资产投资408.3亿元，床位78051张。我国民营医院的资产呈现两头小中间大的状态，资产在100万～500万元的最多，资产在3000万元以上的仅占7％左右，大多数民营医院的床位在30～50张左右，大于500张的只占1.6％[5]。一个缺乏公平竞争的市场环境，不可能产生高效与公平的服务。
(三)产权虚位
公立医院的产权结构基本上都是在计划经济体制条件下建立的一元化产权结构，即由政府财政投资建设，产权分别隶属于政府主管部门和主要企事业单位，医院不具有法人产权。公立医院属于政府，导致产权主体虚位，即出资人缺位，出资人职责不落实，没有建立和完善法人治理结构，也没有形成自主管理、自主经营、自我发展、自我约束的法人实体，所有权与经营权没有分离，这已成为公立医院改革难以取得实质性突破的障碍。
近年来，许多地区在积极尝试公立医院管理体制的改革，几种主要的模式，如：“院长目标责任制”模式，潍坊“归口管理”模式，上海和无锡的“管办分离”模式，苏州的“理事会”模式等。在不同的改革模式下，分别探索了政府与公立医院之间的不同责任与权利。但因体制问题，这一改革步履维艰。
(四)分工不清
我国医院等级是按照医院规模、设备、专业技术水平等来划分，分为一级、二级、三级不等。由于在三级医疗机构之间分工不清，导致医疗市场的现实服务混淆了界限，各自独立，互相竞争。三级医院出于竞争的需要，借助自身技术优势垄断了医疗服务市场，在三级医院看小病、常见病的现象比比皆是，高端服务一统天下，三级医院占据了绝对主流。由于在医疗资源配置中完全向大型公立医院医院倾斜，从而形成了医疗资源的不合理配置，政府和医院在卫生服务提供体系中的职责和功能定位一直不明确。也正是这些问题，导致公立医院的改革在理论和实践上尚存不少争论。
(五)监管乏力
改革开放以来，政府一直对公立医院实施权力下放，以增强医院微观层次的活力，但在出现问题后又试图收回权力与加强控制，政府与公立医院博弈的结果都是以政府的管制措施缺乏约束力而告结束。究其原因，政府部门还在相当大的程度上直接干预和影响着公立医院的自主管理，还未建立起一套完善的监管与绩效考核制度。公立医院的直接法人是医院院长，由于公立医院院长承担的责、权、利难以统一，因而造成公立医院院长的权力畸形。因产权主体缺位，在公立医院庞大的体系里，实际活动着形形色色的代理人，委托人与代理人之间的信息不对称使政府难以根据医院管理者的行为和经营绩效进行奖罚，容易形成软预算约束。院长在医院内决定重大投资和项目发展、资产处置、资金利用上具有过大的权力，经营者随意支配国有资产，过度在职消费、行为短期化等行为无疑都导致代理成本增大。
(六)行为失范
财政预算补贴不足使医务人员积极性受挫，政府、消费者、医院经济关系处于极不平衡的状态。医生凭借着他们对临床工作的决定权力，以诱导需求滥用临床权力，提供者做了许多临床上不必要的诊疗、检验、处置和用药等服务，导致患者费用负担增加。从目前情况看，个人账户的沉淀、个别患者医保报销的欺诈行为、欺诈共谋欺诈已成为医保部门困惑的主要问题。不管是在一般医疗服务体系中，还是保险体系的服务审查制度，国家也从未建立有效的制度监督体系来监督医生的工作行为。
三、动态平衡：国外公立医院改革的经验
各国公立医院管理体制与运行模式的选择是伴随其社会经济发展的历史过程，是在公平和效率、计划和市场、需要和可能之间不断进行价值选择的过程，也是政府与市场双方的互动能量、作用趋向、冲突协调过程中不断由非平衡向动态平衡演进的过程[6]。
(一)权力下放
权力下放是大多数国家进行公立医院改革所采取的措施，其核心是实现政府职能转变，扩大公立医院经营者的经营决策权，增强激励，提高效率。医院管理体制改革按照由计划到市场的推进程度的不同，分为预算管理、自主化管理、公司化管理和集团化管理四种基本模式。预算管理模式：传统的公立医院管理模式，把医院作为政府的一个部门运行的预算单位，医院几乎没有任何自主权去决定关键的运营问题。自主化管理模式：与预算管理模式相比，医院经营者获得一定的决策权，如可以任命、提升和解雇员工，在一定的投资预算内对设备和投资有更大的权力。公司化管理模式：借鉴了私立企业的管理模式，同时所有权仍保留在公共部门。集团化管理模式：作为独立的法人实体，医院集团通过完善法人治理结构，监管和运作集团内各医疗机构，实现资源共享、技术交流、控制成本等策略，实现提高效率和竞争优势的目标的集团化，意味着权力下放的程度不断扩大。
(二)改善绩效
各国政府都试图通过体制和机制上的改革来改善公立医院的运行绩效，如市场主导型国家加强了政府对医疗市场的干预，而政府主导型国家则注重发挥市场机制的作用，主要趋势就是引入竞争、引入市场机制、引入基于市场的新型监管体制。这具体体现在三个方面：一是明确责任，即明确是政府管理的责任，强调政府决策与法规功能，与执行、服务职能进行分离，分别由不同的部门更好地履行这些职能；二是提升医疗服务绩效，强调通过有管理的竞争、完善激励机制，提高工作绩效；三是落实责任，强调以患者为中心。上述三方面中最有影响的是有管理的竞争，体现在：首先，实现决策机构与执行机构的分离，即成立国家卫生服务管理委员会，作为一个独立机构，从卫生部的管理职能中分离出去。其次，卫生服务购买者与服务提供者分离，即地方卫生管理部门作为居民卫生服务的购买者，采用竞争并签订合同的办法，向医院购买服务。在英国，竞争对于降低医疗服务价格，产生了明显的作用，在最有竞争性的市场中，25％的医院已降低成本达14％左右；在最缺少竞争的市场中，25％的医院已降低成本达4％[7]。
(三)公私合作
强调公立医院与私立医院的合作伙伴关系，而不是完全出于竞争的目的进行改革。公立医院的筹资、管理和服务等各环节引入私人部门形成公私合作关系(Public private partnership PPP)。几个典型的开展公私合作的国家包括澳大利亚、巴西、瑞典、英国等。澳大利亚联邦政府和州政府通过了5种不同方式进行公私合作，包括：4家医院实行国有民营；4家医院转制出售给私营公司；3家实行私人公司建设新医院，然后租给政府；15家医院由私人建设、拥有和运营；30家医院公私同址。在巴西Bahia州，州政府与私人公司签订了管理12家公立医院的合约，医院仍然由政府给予资金支持。瑞典斯德哥尔摩市政府在1999年将一家240张床位的医院租赁给了一家私人公司，政府根据收治的目标患者数确定资金补助额度。英国在过去20年间，对许多公立医院的融资、建设和设施管理方面采取了公私伙伴机制[8]。
(四)价值取向
从某种意义上讲，公立医院管理体制改革是市场经济理论在医疗服务领域扩展的逻辑结果。但长期以来，医疗服务是人道主义服务的领域，对市场机制的适用性受到社会质疑。为了缓解这种冲突，目前英国更强调各类医疗机构的合作，而不是提倡市场竞争。美国政府为了防止出现服务提供者追求利润最大化的问题，开始探索将公立医院转为民营非营利性医院，公立医院的比例只占10％，但是非盈利医院所占比例却高达90％，公益性组织和私人举办的非盈利医院所占比例高达80％[9]。原因在于非营利经营者更容易被社会所接受。
从各国公立医院的改革与发展的经验来看，各种政策工具都是在市场与政府之间寻求平衡点。由此，我们可以得到一些有益的启示：1.政府职能转变，是公立医院改革的前提。通过权力下放，管办分离，筹资者与服务者分离(即由直接组织提供服务，转变为购买服务)；决策者与执行者分离，即政策部门与具体执行机构分离，由第三方来进行专业化管理，引进更有效的管理机制等渐进步骤进行这一转变。2.保障社会功能，是公立医院改革的底线。确保公共保险病人、贫困病人、无保险者，能获得基本的医疗保障，提高医疗服务的公平性和可及性，纠正市场失灵。3.公司化/集团化经营管理模式，成为改革的主流走向。公司化管理的优点，是在不改变产权制度的情况下，通过建立新的经营管理机制来提高运营效率。这有利于解决公立医院运营中存在的主要问题，既避免了完全计划体制带来的效率低下，又防止了完全私有所带来的公平不足，兼顾了公平与效率。至于集团化管理，则有利于实现资源的优化组合，提高资源利用效率。4.组织变革、筹资机制、价值认同是改革的3个重要外部条件。无论是英国的托拉斯组织、新加坡的医院管理集团，还是美国的医院管理公司，都是承接公立医院改革具体实施的组织基础。筹资机制(或补偿机制)逐步从政府拨款为主，转向直接向病人收费为主，或者由保险支付为主。在采取公私合作的改革中，价值认同(包括医务人员以及社会人群)非常关键，贸然推进，会遇到强大的社会阻力[10]。5.完善管制政策，落实公立医院的社会责任。在改革后，政府卫生管理部门对医院的直接监管能力会逐渐削弱，但间接监督管理手段则逐渐丰富。监督主体也从卫生行政部门单一监管，逐步转变为所有医疗活动参与者——卫生局、卫生执法者、医疗保险组织、患者、行业组织、通科医生等共同监管。间接监管的手段主要有：一是政府部门通过医院理事会/董事会(任命理事会主席，或者政府官员是理事会的重要成员)的传递作用，在医院经营者任用及工作绩效评价上有发言权；二是建立由多方面人员组成的监事会；三是医疗服务购买合同(主要是医保部门)对医院的制约；四是政府立法监督。
四、和谐平衡：公立医院的改革取向
事实上，政府与市场之间并非一种简单的此消彼长的对立关系，而应当是一种和谐的共生关系，一种“你中有我，我中有你”的互为补充、融合的关系。因此，我们应该努力寻求政府与市场之间的和谐平衡。我国的公立医院不仅代表了当今我国医疗卫生事业总体的实力与发展方向，也体现了发展社会主义的真正目的，即尽可能满足不同层次居民的文化生活与健康需求，充分体现社会主义制度的优越性；公立医院不仅是实现社会公共服务均等化、使人人享有卫生保健的根本保障，也是促进我国社会与经济和谐发展的关键。因此，基于增强责任性、促进参与性、增加透明度和加强制度化必须建立以政府为主导，市场参与，各利益主体协调、合作与制衡的“良性秩序”的新治理结构，建立一个有利于健康权利公平公正、社会经济全面协调发展的信任环境，合作共生，和谐共治，最终实现居民健康保障制度可持续发展的目标。
(一)重塑公立医院的价值观
按照中国特色社会主义核心价值体系的要求，公立医院的价值观应当从管理理念上、道德伦理上、义利关系上保持与其地位、公益性质和社会责任相一致，具体内涵应包括：树立以人为本的理念，坚持全心全意为病人服务的宗旨，把不断满足病人的医疗需求作为医院整体工作的核心；通过不断健全组织结构、改善服务和提高医疗技术水平的方式，不断提高医疗质量；维护人民群众的健康与生命，保持医院的可持续发展；不分亲疏远近，不分种族、年龄与性别，不分收入水平高低与支付能力大小，不分社会地位高低，都给予患者同等的机会，提供同等质量的服务，并争取达到其最佳的健康状况；坚持诚信，恪守职责，追求敬业、严谨、卓越、成功和忠诚，努力提升服务品质；精心营造与社会各界及自然和谐共处的发展环境；塑造团队精神，保持高度的凝聚力；为职工提供优良的工作条件与环境，创造最佳的发展空间。正确的价值观决定了公立医院社会责任的内涵与构成，明确了公立医院在提供医疗保健服务活动中应承担的义务。
(二)兼顾公立医院的公益性与积极性
“坚持公益性，调动积极性”[11]，两者相辅相成。公立医院的运行机制始终要体现社会的公益性，并代表广大人民群众的根本利益。医院要从单纯考虑医院自身的发展转变为更加关注人民群众的整体利益，承担医学教育与研究、医疗技术的推广与培训、支持农村与社会卫生服务、医疗救助、干部保健、突发事件的救治以及援外医疗等社会责任，在维系居民健康安全与社会稳定中发挥越来越重要的作用。政府应该进一步完善医疗服务体系建设，加快城市社区卫生和农村医疗服务体系建设，根据分级医疗服务制度，增强基层医疗卫生机构的基本医疗卫生服务功能，使大医院把主要精力投入到学科建设和攻克疑难病症的研究以及对危重病人的有效救治上。对不可替代的公益任务应由政府在人员编制和资金上予以保障。在常规医疗服务部分，通过市场机制实现服务更加有效。要通过科学的制度设计，推进医药收入分开的改革，探索合理的财政补偿机制，适当提高技术劳务性服务价格，降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费标准，保障医务人员通过诚实的劳动和优质的服务获得合法的利益，实现多劳多得、优劳优得，纠正那种将医务人员收入与服务收费挂钩、收入分成的错误做法。
(三)正确处理政府与公立医院的关系
首先，要确立政府与医院的不同地位。政府是社会公共利益的代表，谋求的是关系整个社会的宏观经济利益和社会公正。政府应通过制定卫生事业发展规划和区域卫生规划来优化公立医院的布局和结构，将医院发展的重点引导到内涵、质量和服务建设上来，切实扭转医院发展模式；对于公立医院的运行和发展承担筹资与补偿责任，必须在严格医院预算和收支管理、加强成本核算与控制等方面，制定具体的政策来保证公立医院所承担的基本功能与公益责任；医院是适应市场的法人实体和竞争主体，在承担着一定的社会公共责任的同时，所关注的还是医院微观的运行状况和收益。其次，国有资产实行出资人所有权和法人财产权的分离。政府作为国家或全民的代表行使国有资产的出资人所有权，而医院作为独立法人行使国有资产的法人财产权，各行其权。政府作为出资人组建由相关政府部门、专家、社区代表参加的医院管理委员会(理事会)，探索建立以医院管理委员会为核心的理事会、监事会、院长组成的公立医院法人治理结构。以管理委员会或理事会为代表的决策层，负责医院发展战略和发展规划的制定，以及医院重大事项的决策。以医院院长为代表的执行层，具有医院的经营管理权，负责执行、落实管理委员会或理事会的各项决议，具体管理医院的医、教、研、人、财、物等日常工作。由医院监事会形成的监督层，具有检查监督权，负责对管理委员会或理事会和医院院长行使职权的活动进行监督，保证医院利益和业务活动的合法性。
(四)建立公私合作伙伴机制
新医改方案提出“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”、“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”和“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构”[12]。这是我国医疗卫生体制改革进程中的一次重大突破。在政策层面，包括医保政策、区域规划、大型医疗设备准入政策、税收政策、公立医院投资营利性医院等等，应该提供给社会资本广阔的发展空间；在操作层面，企业及第三部门提供服务，而政府提供资助，包括政府给予充分的赋权和支持，采取特许经营、公私合营、贷款等形式与企业、第三部门合作。同时，不能放弃政府规范医疗服务市场的责任，需要政府采用适宜的市场规制政策与机制，不断引入新的规制方法与创新活动，在保持社会公益性既定目标的基础上有机地融入企业家行为，在健全的政府购买和监管体系下，私立的甚至是营利性的医疗机构就可能在提供具有社会公益性的医疗卫生服务上发挥积极作用，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。良好的规制是取长补短或扬长避短。
(五)健全监督与评估管理体系
温家宝总理在政府工作报告中提到的“鼓励各地探索建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制，建立由有关机构、群众代表和专家参与的质量监管和评价制度”[13]，意味着公立医院改革试点将引入市场机制和外部监督机制。引入市场机制体现市场机制原则，在医疗服务定价方面，将主要由医院、医保机构、生产供应商这三大“利益相关方”参与博弈。医保机构是代表患者利益与医院议价，即形成医疗服务的第三方购买者，把医疗服务中传统的医生—病患的双方关系，转变成为医生—病患—付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。当然，医院也有权利拒绝此医保机构而选择彼医保机构。引入市场机制，让三大利益方博弈，最终得益的将是患者。
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