江西省萍乡市第二人民医院妇产科 江西萍乡 337000
摘要：目的 探讨保守治疗子宫切口妊娠的护理要点 方法 回顾性分析例子宫切口妊娠患者实施MTX序贯疗法和宫腔镜下清宫术相结合的临床及护理资料，结果 患者经宫腔镜+MTX+米非司酮治疗后血HCG降至理想水平，术后一周复查血HCG降至正常。结论 药物治疗加宫腔镜下清宫术对子宫切口妊娠是安全有效的方法，充分的术前准备、术后护理、密切观察病情及心理护理是手术的有效治疗方法。
关键词：子宫切口妊娠；MTX序贯疗法；米非司酮；宫腔镜；护理
子宫切口妊娠（CSP）是指胚胎大部分或全部着床于子宫切口疤痕微小缝隙上，占剖宫产的0.144%。是罕见危险的异位妊娠，它是剖宫产术远期的并发症之一。其发生的病因现在还不明确，可能与反复人工流产及剖宫产损伤子宫内膜、子宫切口愈合不良疤痕宽大有关，由于切口妊娠与宫内早孕、先兆流产、不全流产相似，早期诊断困难，如不及时诊治，随着妊娠的进展，可致子宫破裂、阴道大出血而切除子宫。近年来，随着我国刮宫术及剖宫产率的增加，其发病率有明显上升趋势，且首诊误诊率高达76%。1：因此对本科室一例子宫切口妊娠患者进行回顾性的分析研究，经宫腔镜下清宫术+MTX序贯疗法+米非司酮口服，患者已愈合出院，未切除子宫，现护理体会
报道如下
1.临床资料
1.1病史：患者，女性，32岁，已婚，因停经62天，外院药流后阴道大量流血约5小时而入院，平素月经规律，末次月经2018-4-20，既往有2次剖宫产史，一次宫外孕手术史，现有2子，本次停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，B超示宫内早孕，于6月19日在外院门诊行药物流产，予以米非司酮75mg口服两天，6月21日予以米索前列醇0.6mg口服后出现不规则下腹痛，于11：30阴道大量出血，予以输液等处理后，症状无缓解，于14：15转入上级医院后，立即予以对症处理，急诊B超提示：子宫前壁下段可见大小约29*22mm的孕囊，孕囊边缘距子宫前段浆膜层8mm，孕囊内可见长约22mm的胚胎声像，孕囊位置低高度怀疑切口妊娠，于16：00由120转入我科，入院后立即予以全麻插管行宫腔镜下切口妊娠物清除术。
1.2方法：随着此类疾病发病率的上升治疗的方法也有所改进，不是单纯的子宫切除，而是更多的是以杀死胚胎组织、清除病灶、减少控制出血、保留子宫、保护生育能力为目的，可采用药物如甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、手术治疗（包括宫腔镜或腹腔镜下刮宫术、子宫切口妊娠物清除术及子宫切口修补术，子宫全切术等）本文采用的保守治疗是宫腔镜加MTX序贯疗法，米非司酮50mg口服Bid，，经治疗一周后观察血HCG降至正常。
1.3结果
患者已经痊愈，血HCG下降正常，贫血已纠正，告知一周后在行门诊复查血HCG及血常规，现患者已出院。
2.护理
2.1一般护理
2.1.1.心理护理：评估患者的心理状况，向患者提供心理支持，了解患者的心理负担，向患者解释病情及治疗计划，消除患者的紧张和焦虑，使其配合整个治疗过程。
2.1.2.密切观察生命体征，预防再次大出血：监测脉搏、呼吸、血压，观察有无腹痛、阴道出血，嘱其绝对卧床休息，注意患者面色，倾听患者的主诉，及时发现病情的变化，预防大出血的发生。
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2.1.3饮食护理：饮食要清淡易消化，摄入富含粗纤维的食物，保持大便通畅，避免用力排便致腹压升高而造成大出血。
2.1.4.满足患者的生活需要：加强巡视，及时发现患者的需要，将呼叫器放于患者伸手可及处，以便异常及时呼叫。
2.2化疗护理
2.2.1根据CSP治疗原则：清除病灶，灭活滋养细胞，减少出血，保留生育功能故使用MTX可以灭活滋养细胞。[2]MTX可引起胃肠道反应包括口腔炎、口腔、会阴粘膜溃疡、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻等。
2.2.2注意口腔粘膜的观察与护理：每天进食后用生理盐水漱口，每日饮水大于2000ml。使用软毛刷刷牙。
2.2.3饮食：化疗期间需高热量、高蛋白、高维生素食物，少量多餐，避免酸辣刺激性食物，提高机体免疫力。
2.2.4预防感染：保持病房空气流通，减少家属的探视人数，保持外阴的清洁。
2.2.5定期检查肝功能，使用保肝的药物，预防肝损害。
2.3宫腔镜的手术护理 宫腔镜下诊治不仅能明确诊断，而且可以明确胚胎物附着部位与大小，可以避免盲目刮宫导致组织残留及子宫穿孔。
2.3.1、做好术前准备的护理：根据手术术前需禁食8小时，禁饮4小时，术前备皮，阴道准备，禁忌灌肠。
2.3.2 术后护理
2.3.2.1、体位护理：术后平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸造成窒息。术后2小时翻身一次，活动四肢，防止压疮，按摩双下肢，预防深静脉血栓形成，术后6小时鼓励采取半卧位，喝少量水，行有效咳嗽，促进排痰，术后24小时可离床活动。
2.3.2.2、密切观察病情：术后给予3L/分氧气吸入，每小时监测生命体征并详细记录，密切观察腹痛及阴道流血情况，警惕并发症的存在。
2.3.2.3 引流管的护理：术后留置尿管24小时，观察尿液颜色、量、性质，保持管道通畅，以免膀胱充盈影响子宫收缩而增加阴道流血，做好尿道口护理，对放置宫腔引流管患者，认真观察宫腔引流量、性质、颜色、并妥善固定、防止扭曲、堵塞，术后可行会阴冲洗，每日两次，以免造成置管期间宫腔逆行感染。3：
2.4、出院指导：保持外阴清洁，禁性生活、盆浴一月，观察阴道出血情况，严防病情加重。月经来潮后到医院复查。根据自身情况采取有效的避孕措施，避免计划外怀孕，减少流产次数，根据预防盆腔炎性疾病的发生，加强体育锻炼，增强机体抵抗力。有异常情况及时就诊。4：
3.结论
子宫切口妊娠早期诊断、早期治疗是降低治疗风险、保留生育能力的关键，使一旦确诊应及时终止妊娠，对于不同类型的CSP，治疗方案亦应有所差别，使患者在不同级别的医院接受殊途同归的治疗。采用MTX加宫腔镜治疗已取得成功，但是并不是适用于所有的CSP患者5：，所以选择适当的治疗方法，使治疗安全有效，并结合病情的特点、临床表现、血HCG、包块内有无妊娠囊，子宫肌层以及外在的条件如医院的硬件、患者经济状况、年龄等结合因素判断分析，选择合理的治疗方案。MTX序贯疗法结合宫腔镜下清宫术是安全有效的方法，对患者的损害小恢复快。对此应加强围产保健降低剖宫产率，做好产后的避孕措施，提高医务人员对本病的认识，减少误诊，对高危孕妇在妊娠早期进行阴道超声检查可改善预后，减少紧急手术的发生。
参考文献：
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论文作者:黄琴
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第25期
论文发表时间:2018/11/1
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