皖南医学院第二附属医院 神经内科 安徽芜湖 241000
摘要：目的：提高尿毒症维持性血液透析并发脑出血患者的预防及治疗成功率。方法：对9例尿毒症维持性血液透析并发脑出血的患者进行临床观察、分析。结果：5例中全部死亡。一般治疗效果差，死亡率极高。结论：对尿毒症维持性血液透析患者应积极预防脑出血，提高预防及治疗的成功率。
关键词：尿毒症；维持性血液透析；脑出血
尿毒症是慢性肾脏疾病终末期的一系列症状及代谢紊乱组成的临床综合症，维持性血液透析是尿毒症常用的有效治疗方法之一，但是血液透析过程中并发症的出现不容忽视，我们应总结分析尿毒症维持性血液透析患者并发脑出血治疗过程中出现的各种并发症，以便及早的进行预防，提高患者血液透析的治疗水平和生活质量。
随着血液透析技术的发展，尿毒症患者的治疗和预后有了很大的改善，但是，长期血液透析和尿毒症本身引起并发症的可能性也相对增多。其中脑出血对患者的生命构成极大的威胁。关于血液透析患者脑出血的临床方面，国内专门报道不多，现将我科室自2006年6月~2010年6月收治的5例患者进行临床观察，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：
我院从2006年6月-2010年6月共收治尿毒症维持性血液透析并发脑出血患者5例。其中男性3例，女性2例；年龄51-73岁，平均年龄61.12±6.51岁。诊断均符合慢性肾功能衰竭尿毒症期的诊断标准[1]。原发疾病为慢性肾小球肾炎3例，糖尿病肾病1例，慢性肾盂肾炎1例。5例患者均并发高血压，平时血压平均为155-190/95-110mmHg。2例平时应用促红细胞生成素（EPO）治疗贫血，使用时间为3.2-6.4年。均在我院行维持性血液透析治疗，透析病程为2-8年，平均病程4.2年。采用瑞典产金宝牌（Gambro）透析机和德国产费森尤斯透析机，保持体外血液流速为200-250ml/min，透析液流量为500ml/min，持续治疗4.0-5.0小时，除夏季外每2周透析5次，夏季每周2次。常规肝素治疗。
1.2临床表现：
5例患者中均在在血液透析结束后突然出现血压忽高忽低，之后出现血压升高，平均为190-200/95-105mmHg，伴头痛、呕吐，随即出现意识障碍，2例为住院患者，3例为门诊透析患者。出现上述症状后迅速采用鱼精蛋白进行对症处理，5例病例均收住入院，无好转，出现血压下降，心跳、呼吸减慢，行心肺复苏后随即死亡，发病到死亡为1~3天。所有病例均经头颅CT确诊为脑出血，其中大面积脑实质出血3例，脑干出血2例。
1.3治疗与转归：
所有患者均未行手术治疗，入科后，予生命体征监测，并行降颅压、止血、控制感染，维持水、电解质、酸碱平衡等治疗。有4例并发上消化道出血，应用潘托拉唑、白眉蛇毒凝血酶（邦亭）治疗。5例并发肺部感染。病程最后5例患者全部出现多脏器功能衰竭，行心肺复苏无效死亡。
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2讨论
脑出血是终末期肾脏疾病患者并发症之一，与患者死亡密切相关!随着血液净化技术的发展，尿毒症患者的治疗和预后有了很大的改善，但长期维持性血液透析患者的脑出血合并症又为临床血透治疗带来了新的问题。国内外研究证明心脑血管并发症仍是维持性血液透析患者的主要死亡原因[1]，国外报道维持性血液透析患者死于脑出血的患者占维持性血液透析患者死亡例数的第2位约14.00%，其脑出血年发生率约1.66%[1，2]。
在应用维持血液透析之前，慢性肾功能衰竭和尿毒症的神经系统并发症主要是脑和周围神经病变。血液透析无疑能延长患者的生命，但却不能完全逆转尿毒症所引起的各种病理变化。如终末期肾病可以促进动脉硬化的发展，长期血液透析不仅不能使之消失，反而可引起脑血管硬化[3]。钠水潴留是慢性肾衰发生高血压的主要因素；其次为肾素—血管紧张素的异常[4]。虽然透析疗法有助于消除钠水潴留，在理论上讲可以降低血压，但根据临床观察，仅有2/3病例的血压可以下降[5]，其中部分患者经过一段时间后血压又会升高。因此，动脉硬化和高血压所带来的严重后果，会随着患者生命的延长而愈加明显。而且血液透析本身也有增加自发性出血的倾向[6]。由于上述诸因素的存在，血液透析患者脑出血的危险性大大增加，陆福明等[7]报道，尿毒症患者脑血管意外的发生率是普通人群的34倍。因此，使好发于老年期和老年前期的脑血管病也大大提前。（1）由于尿毒症患者常有肾性贫血，Hb、RBC、HCT和血小板均有不同程度的降低，尤其在透析过程中，经常使用大剂量的肝素时，使凝血过程发生障碍。所以，一旦发生脑出血就有出血量大、脑水肿重，对周围组织容易产生严重压迫和出血破入脑室的特点。（2）治疗困难。脑出血急性期的治疗主要围绕脱水、消除脑水肿和降低颅内压进行。（3）由于出血量大，容易破入脑室和蛛网膜下腔，刺激大脑皮质和中线结构。因此，抽搐和消化道出血的发病率高。（4）病情重，进展迅速，死亡率高。一般认为脑出血的住院死亡率为30%~40%。近年来，随着CT和核磁共振的应用，早期诊断的正确性和治疗的及时性，使死亡率不断降低。但本组患者的住院死亡率为100%，从发病到死亡平均仅36h，可见病情之险恶。其原因显然与上述（1）、（2）、（3）各点有关。
综上所述，血液透析患者发生脑出血时，病情重，进程快，治疗困难，预后极差。因此，在临床工作中，笔者在对尿毒症患者进行维持性血液透析时，要注意以下方面，做好预防工作，提高脑出血的防治成功率：早期治疗，如降血压、控制高血糖、高脂血症等，特别是顽固性高血压，宜用药物联合降压，同时保持病人的“干体重”；针对EPO引起的相关性高血压，更多作者推荐，一开始从低剂量50U/kg皮下或静脉注射，每周2.3次，后再根据红细胞压积等指标调整MIN的剂量"不要盲目大剂量使用；监测血小板数量及出凝血时间的变化，及时采取清除影响血小板功能的因素#补充血小板等治疗措施，预防出血；与肝素等抗凝剂有关的出血应尽早使用鱼精蛋白中和肝素，某些出血量少者可以得到控制；在血透过程中要严密监测血压等生命体征的变化，如果出现血压波动较大时要慎重，必要时停止血透[8]；对于已经发生过脑出血却又要继续维持性透析的患者，考虑行无肝素血液透析或腹膜透析治疗，可以避免出血倾向的加重!
总之，对于尿毒症维持性血液透析患者并发症的防治不容忽视，只要积极治疗原发病，去除病因，采取有效的预防措施，尿毒症维持性血液透析患者并发症就可以和到有效的控制。
参考文献：
[1]平田秀树.慢性肾透析的脑血管并发症[J].肾与透析，1997，42：769~773.
[2]龟山正邦.慢性肾透析与脑血管障碍[J].透析会志，1994，27：1363.
[3]叶任高.尿毒症的透析疗法[J].实用内科杂志，1986，6（4）：189
[4]黄颂敏，屈燧林.持续性不卧床腹膜透析与血液透析时尿毒症性高血压疗效的比较[J].中华肾脏病杂志，1991，（6）：357-358
[5]王丽琛.尿毒症与高血压[J].实用内科杂志，1986，6（4）：186
[6]屈燧林，周素云，陈天善，等.血液透析1077透次并发症防治体会[J].实用内科杂志，1986，6（4）：197
[7]陆福明，邱朝霞.尿毒症患者并发脑血管意外26例临床分析[J].中华肾脏病杂志，1997，13（2）：178.
[8]黄凯.尿毒症致心房不起搏1例[J].临床心血管病杂志，2012，28（5）：101-102
论文作者:许利
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/7
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