中南大学湘雅二医院胸外科 410000
【摘 要】目的 总结1例前胸壁巨大肿瘤患者进行肿瘤扩大切除与碳纤维人工肋骨胸壁重建手术围术期的护理体会。方法 针对患者的护理问题，术前进行有效的术前指导、心理疏导，提高患者依从性，术后针对患者情况进行了重症监护、肺康复锻炼、血栓的预防及引流管的护理、皮瓣的护理、活动与功能锻炼等一系列有效的护理措施。结果 患者疗效满意，顺利出院。结论 针对前胸壁巨大肿瘤切除与人工肋骨胸壁重建患者，针对性的护理措施有助于避免术后并发症的发生，促进患者康复。
【关键词】孤立性纤维性肿瘤；胸壁；术后并发症；围术期护理
孤立性纤维性肿瘤发生非常罕见，起源于间皮下的未分化间叶细胞，近一半为恶性，存在恶性生物学行为，会出现侵犯、压迫症状，危及患者生命。多见于成年男性，治疗采用外科手术切除[1]。我院于2018年2月收治1例前胸壁梭形细胞间叶源性恶性肿瘤患者，采用碳纤维人工肋骨进行胸壁巨大缺损重建术，经过精心的治疗和护理，取得了满意疗效。现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者，男性，62岁，2018年2月2日因前胸壁恶性肿瘤、胸壁血肿、甲状腺结节入院，查体患者前胸壁巨大肿块约20×18×8cm大小，质地较韧，累及胸骨体，右侧第2~4肋软骨及左前胸壁第2~4前肋，肿块内多处病理性骨性坏死缺损；肿块左前侧及肿块内形成巨大胸壁血肿约1000ml；胸骨柄正上方有一约直径5cm球形肿块，质地稍软，包膜完整。患者入院时因前胸壁血肿巨大进行了左侧胸廓内动脉栓塞术，考虑到肿块发展迅速、胸壁血肿巨大，入院后积极完善手术前的各项准备后于2018年2月3日我院胸外科联合乳甲外科共同为患者实施了“前胸壁巨大肿瘤扩大切除+胸壁血肿清除+双侧第2~5前肋切除+胸骨部分切除+颈部肿块切除+碳纤维人工肋骨胸壁重建术”，术中出血1000ml，手术顺利，共历时9h。术前进行心理支持、完善术前宣教，术后予以补充血容量、抗感染、营养等治疗，严密观察病情、积极进行肺康复锻炼、预防血栓等护理措施，患者恢复顺利。由于左前胸壁受血肿压迫时间长，皮肤及皮下组织较薄，皮肤发生了溃疡且愈合不良，予加强换药，但是伤口仍然愈合不良，出现胸前区3cm*3cm缺损，于2018年2月26日进行了左胸部创面清创+背阔肌皮瓣转移+刃厚皮植皮术。于2018年3月9日痊愈出院，1个月回访时，患者生活质量良好。
2围术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理支持
患者来自农村，文化层次相对较低，语言表达为方言，造成与医护人员沟通障碍，急诊入院后入住重症监护室，突然与家人分开，患者感到无助，表现为烦躁不安、依从性差；且患者起病急、进展迅速，担心疾病预后等原因表现出恐惧与焦虑。针对患者的心理状况，具有心理咨询师资格的护士对患者及家属进行了心理支持：①积极倾听患者的主诉，让患者感受到被关爱和尊重；②医生将疾病知识、手术过程及术后注意事项以通俗易懂的语言告知患者及家属，解除其疑虑及恐惧，树立战胜疾病的信心；③监护室播放舒缓音乐，并教会患者进行深呼吸放松训练，减轻患者心理上的焦虑。
2.1.2健康指导
采用呼吸功能锻炼宣教动画片指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸、人工阻力呼吸（吹气球、呼吸功能锻炼器）及有效咳嗽的锻炼[2]。告知患者术后体位的要求：麻醉清醒拔除气管插管后即升高床头30°~ 45°采取半坐卧位，有利于胸腔引流及患者呼吸；同时为避免压疮的发生，每2h采用侧翻垫置于患者腰背部协助患者取30°斜侧卧位 [3]，减少骶尾部受压。指导患者进行床上肢体活动：左侧上肢进行手指抓握及肘关节伸展屈曲，促进静脉回流，防止术后上肢肿胀，双下肢进行踝泵运动、直腿抬高练习，预防下肢深静脉血栓形成。为预防患者因体位原因术后排便排尿困难，术前即进行床上大小便的练习。
2.2术后护理
2.2.1重症监护
患者手术历时9h，术中输悬浮红细胞11.5u、血浆800ml，术毕带气管插管回重症监护室治疗。监护要点：①持续心电监护，呼吸机辅助呼吸：监测患者心率、氧合、桡动脉血压及呼吸情况，以便掌握患者病情变化，及时处理。患者自主呼吸恢复良好后撤除呼吸机，减少呼吸机相关性感染。②观察出入水量及电解质：严格控制输液速度及输液量，以防输液过快引起肺水肿，过慢导致血容量不足。拔除气管插管后鼓励患者经口进食。每6h进行血气分析，保证电解质内环境的稳定。③监测体温：每4h测定体温，注意有无感染征象，及时进行处理。④保持引流管通畅，观察有无大出血及引流状况：本例患者术后留置左、右胸腔闭式引流管各1根、纵隔及皮下引流管各1根，胸管接胸腔闭式引流瓶，纵隔及皮下引流管接W-Ⅱ型负压引流瓶保持-4~-12Kpa压力状态，有利于引流及皮瓣的愈合。术后12h内定时挤压各引流管，观察引流液状况及量，警惕活动性出血的发生，之后每8h观察记录引流液的性状及量。本例患者术后第3d引流约800ml，为淡红色液体，考虑为胸腔渗出液，进行补充人血白蛋白、血浆、提高胶体渗透压，夹闭引流管间断放开，增高胸腔内压力等处理后，胸腔引流液逐渐减少。
2.2.2肺康复锻炼
胸壁巨大肿块切除后，破坏了胸壁结构的完整性及对称性，容易出现反常呼吸[4]。本例患者切除了右、左第2~5肋、肋间肌及胸骨，形成了20cm巨大骨性缺损，采用5根碳纤维人工肋骨分别代替左右4根肋骨及胸骨，维持了胸廓的骨性形态，但肋间肌仍缺损，胸壁变薄。碳纤维人工肋骨具有良好的组织相容性、能承受外力的抗击并兼具良好的弹性，避免肺组织呼吸受限及胸廓异常运动，能有效维持患者的呼吸形态[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者术后未出现反常呼吸，但因肋间肌的缺失、伤口的疼痛，患者呼吸浅快，咳嗽运动明显受到影响。气道护理及肺康复锻炼尤为重要，护理措施：①拔除气管插管前吸尽呼吸道及口咽部分泌物，拔管时将新的吸痰管置于超过气管插管1~2cm深处，气囊放气后，边拔管边吸痰，避免气囊上方残留的痰液掉入气道内。②雾化吸入：采用异丙托溴铵500ug+乙酰半胱氨酸300mg+灭菌用水雾化吸入，每日4次，每次15-20min，以稀释痰液易于咳出，进行雾化的同时鼓励患者主动咳嗽。③协助排痰：雾化完成后采用叩背、按压胸骨上窝刺激气管、环抱软枕、束胸冲击按压腹部等手法排痰及机械震动排痰仪协助患者进行咳嗽咳痰[6]，有助于痰液排出、肺组织复张。④采用呼吸功能锻炼宣教动画片指导患者进行呼吸功能锻炼，每2h一次，每次15~20min。⑤观察呼吸形态、听诊呼吸音：了解肺部是否有痰鸣音、哮鸣音或呼吸音强弱，及时采取处理措施，防止发生肺部并发症。
2.2.3伤口及皮瓣的护理
本例患者由于术前肿块增长迅速、出现胸壁血肿，胸壁皮肤已发生青紫、破溃坏死，由于血运差，术后左前胸壁发生了溃疡且愈合不良，予加强换药，但是伤口仍然愈合不良，出现胸前区3cm*3cm缺损，于2018年2月26日进行了左胸部创面清创+背阔肌皮瓣转移+刃厚皮植皮术，术后护理措施如下：①注意观察皮瓣的血运及渗出物情况，维持温度在37℃左右，保证皮瓣的血运，及时换药，全身使用抗生素防止感染。②可尽早使用红外线治疗仪照射皮瓣区，加速血液循环，增加新陈代谢、减少疼痛，促进伤口的愈合。③采用高蛋白、高热量、高维生素饮食易消化饮食及口服营养补充方案，保证患者营养供给。
2.2.4血栓的预防
患者年龄62岁、开放手术时长9h、恶性肿瘤，采用Caprini血栓风险评估量表进行评估得分4分（高危），术后遵医嘱予以低分子肝素给予抗凝治疗。同时采用间歇气压装置预防下肢深静脉血栓[7]，每天3次，每次20min；指导踝泵运动及双下肢直腿抬高练习。通过积极的物理和药物预防措施，患者未发生下肢深静脉血栓。
2.2.5活动与功能锻炼
患者术后因静脉回流受阻、活动减少等原因，左上肢肿胀，指导患者进行手指抓握及肘关节伸展屈曲运动，促进静脉回流，并适当抬高左上肢。恢复后期因胸壁伤口牵拉，患者左侧肢体上抬、肩关节外旋功能受限，针对患者状况指导进行手臂爬墙上举及摸背锻炼，方法：①爬墙上举：双手上举起贴于墙壁，逐渐抬高患侧上肢，使之尽量与健肢平齐；②摸背锻炼：左上肢后伸，手指尖尽力向背部对侧肩胛骨触摸。循序渐进，每日做3~5次，每次反复做10~20次。
2.2.6疼痛的护理
由于患者伤口大，在使用了PCA泵维持镇痛48h情况下，仍觉得疼痛剧烈，初期不能很好地配合咳嗽及深呼吸锻炼。采用数字评分法对患者疼痛状况进行评分，分值大于4分时使用自控镇痛泵给予一次镇痛，48h后遵医嘱予以生理盐水50ml+布托啡诺1mg持续静脉泵入；音乐及宣教动画亦有助于放松、转移注意力以缓解疼痛；集中操作，在准备让患者进行深呼吸及咳嗽锻炼时，将镇痛药物快进2ml，大大提高患者的依从性。
2.2.7其他
另外针对该患者，我们加强了基础护理和营养的支持：①基础护理：提供舒适整洁的床单位；患者出汗多，及时给予温水擦浴更换被服；夜间营造良好的休息环境，有利于患者的恢复。②营养支持：术后指导家属提供高蛋白、高热量、高维生素易消化均衡、多样化的饮食，同时根据患者饮食状况给予口服营养补充[8] ONS方案：除三餐饮食外，在两餐之间及睡前各补充肠内营养粉250ml（提供能量1kcal/ml），保证患者营养状况，加速伤口愈合、促进患者康复。
3.体会
胸壁巨大肿块切除手术难度大、风险高、手术时间长，对患者的循环系统、呼吸系统及胸壁的完整性、患者及家属的心理都因疾病发生重大损伤，胸壁缺损尽管采用良好的人工材料能很好避免反常呼吸及肺部并发症。但术前进行有效的术前指导、心理疏导，提高患者依从性，术后针对患者情况进行了重症监护、肺康复锻炼、血栓的预防及引流管的护理、皮瓣的护理、活动与功能锻炼等一系列有效的护理措施，对有效避免术后并发症，促进患者康复有重要的作用。
参考文献：
[1]徐光艳，张建勇.胸膜巨大孤立性纤维性肿瘤1例并文献复习[J].中南大学学报.2016，41（10）：1111-1116.
[2]黎吉娜，李迎霞，黄伶智，李乐之.肺部肿瘤围术期呼吸功能锻炼宣教动画片的制作与评价[J].护理学杂志.2017，3（32）：99-100.
[3]蒋琪霞，刘娟，刘玉秀. 两种不同角度的半卧位在预防机械通气患者误吸和压疮中的应用[J]. 中华护理杂志，2016，51（8）：927-932.
[4]孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：296-299.
[5]Wang B，Tan S，Yu F. Correction of postpneumonectomy syndrome with tridimensional carbon fiber-printed implant[J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2018，155（4）：e135.
[6]叶曼，李迎霞，沈若玲. 胸背部巨大骨软骨瘤患者围手术期的护理[J]. 中华护理杂志，2011，12：033.
[7]朱敏芳，周宏珍.机械性预防深静脉血栓形成的研究新进展[J].广东医学.2018，3（39）：649-651.
[8]吴国豪，谈善军.成人口服营养补充专家共识[J].中华胃肠外科杂志. 2017，20（4）：361-365.
通讯作者：袁玲，护师。
论文作者:梁云,黄丽华,孙文婕,叶曼,袁玲
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年第10期
论文发表时间:2019/1/20
标签：患者论文; 术后论文; 呼吸论文; 前胸论文; 肿块论文; 血肿论文; 肿瘤论文; 《兰大学报（医学版）》2018年第10期论文;