南京市浦口区中心医院病理科 江苏南京 211800
【摘 要】目的：探讨子宫腺瘤样瘤的临床病理学特征，免疫表型和鉴别诊断。方法：回顾性分析29例子宫ATs的临床资料、病理学特征和免疫表型。结果：子宫ATs发病年龄为24-52岁，平均年龄41岁，多见于绝经前期或围绝经期女性。临床表现和超声检查无特异性。镜下检查表现为肿瘤由增生的平滑肌和上皮样成分组成，上皮样成分增生形成许多大小不等、形态不一的腺样或腔隙样结构。免疫表型上肿瘤细胞不同程度表达间皮细胞标记物如calretinin、CK5/6、D2-40等。结论：子宫ATs是一种相对少见的子宫间皮来源的良性肿瘤，主要与子宫其他良性肿瘤鉴别，确诊主要依赖于组织形态学和免疫组化结果。
【关键词】子宫肿瘤；腺瘤样瘤；免疫组织化学
【Abstract】Objective：To study the clinical pathologic features，immunophenotype and differential diagnosis of uterine adenomatoid tumors（ATs）.Methods：Clinical data，pathologic features and immunohistochemical immunotypes of 29 cases of uterine ATs were retrospecitively analysed.Results：The patient ages with uterine ATs ranged from 24 to 53 years old with an average age of 41 years old.Uterine ATs were predominantly seen in premenopause and perimenopause females.Clinical presentations and ultrasound examination were no specific.Microscopically，the tumor were composed of hyperplastic smooth muscle and epithelioid cells.Epithelioid cells formed some glandular and cystic patterns with various size and shape.Immunohistochemistry，The tumor cells variously expressed mesothelial cell markers including calretinin，CK5/6，and D2-40.Conclusions：Uterine ATs is a relatively uncommon mesothelial-derived benign tumor of uterus which should distinguish from other uterine benign tumor.The definite diagnosis of uterine ATs mainly depend on histology and immunohistochemistry.
【Key words】Uterine neoplasm；adenomatoid tumor；immunohistochemistry
腺瘤样瘤（Adenomatoid tumours，ATs）是一种来源于间皮细胞的良性肿瘤。女性生殖系统的腺瘤样瘤相对少见，主要好发于子宫，其次是输卵管、卵巢和阔韧带等部位。子宫ATs术前常难以明确诊断，临床常误诊为子宫肌瘤或腺肌瘤。现回顾性分析我院29例子宫ATs的临床病理学特征，并结合相关文献，探讨子宫ATs的临床病理学特征，免疫组化特征和鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集南京市浦口区中心医院2011年1月~2015年5月间因各种病因行子宫切除术或子宫肿瘤剔除术病例，经病理检查诊断为子宫腺瘤样瘤29例。所有病例都再次复习切片证实。
1.2 检查方法 所有标本均采用10%中性福尔马林液固定，常规石蜡包埋，5μm厚切片和HE染色。所有29例ATs均不同程度进行免疫组化染色，免疫组化采用EnVision法，所选一抗CK、EMA、CK5/6、calretinin、Desmin、CD31、D2-40和Ki-67等均购自北京中杉生物技术公司。免疫组化操作步骤按照说明书进行。
2 结果
2.1 一般情况 患者年龄24-52岁，平均41岁，其中≥45岁者9例，40-44岁者9例，<40岁者11例，40岁以上者占62%。所有病例术前均诊断为子宫肌瘤或盆腔包块。临床表现主要有盆腔包块者20例、月经异常者7例、不规则阴道出血1例、尿频伴下腹坠胀者1例。其中4例妊娠，孕周为38-40周。所有病例B超检查均诊断为子宫肌瘤。行子宫全切除术者12例，其中6例伴有双侧附件或单侧附件切除；次全子宫切除术2例，其中1例伴左卵巢囊肿剥除术；子宫肿瘤单纯剔除术者15例，其中2例伴双侧或单侧附件切除术。
2.2 病理学检查
2.2.1 巨检 29例子宫ATs中，肿瘤位于肌层者26例，部位不详者3例。所有肿瘤均呈结节状生长，最大直径5cm，边界清或尚清者25例，欠清者4例，均无明显包膜。切面肿瘤大多为灰白灰黄色，质地均等实性，少数病例可见细小囊腔或裂隙，可挤出少量半透明黏液样液体。
2.2.2 镜检 大多数ATs镜下形态表现为增生的平滑肌束间穿插一些囊腔样腔隙，部分病例为腺管样结构或单个印戒样空泡状细胞，或混合存在。腔隙样结构内衬单层扁平上皮，有些囊腔内可含有蓝染的黏液样物，类似于淋巴管；腺管样结构中腺样上皮呈单层立方形。增生的平滑肌细胞不规则排列，细胞大小形态较一致，分化较成熟，未见异型和核分裂像，也未见凝固性坏死。
2.2.3 伴发疾病 腺瘤样瘤常与其他疾病合并存在。29例ATs中，合并有子宫和卵巢、输卵管疾病者25例，占86.2%。其中合并子宫平滑肌瘤21例，占84%；合并子宫腺肌病7例，占28%；合并子宫内膜异位囊肿3例、囊状滤泡2例、滤泡囊肿1例、黄体囊肿2例、子宫内膜息肉和简单性增生症各1例，泡状附件1例。
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2.3 免疫组织化学检查 29例ATs均进行了CK、EMA、calretinin和Desmin免疫组化染色，29例均表达CK，19例表达EMA，25例表达calretinin，所有病例间质内的梭形细胞弥漫性表达Desmin。16例进行CK5/6检测，13例表达阳性；15例行D2-40检测的病例，10例囊腔样结构或腺样结构表达D2-40。所有病例均不表达CD31。Ki-67增殖指数低，<1%。
3 讨论
子宫腺瘤样瘤是一种相对较为少见的良性间皮性肿瘤，其发病率文献报道不一。早期文献报道子宫ATs发病率不足1%，然而，近年来国内一些文献报道，子宫ATs的发病率为1.3~1.9%[1-4]。造成这种结果不一致的原因可能与早期该肿瘤的诊断仅依靠HE形态，而缺乏间皮来源标记物的免疫组化证实。本组病例同期共诊断子宫平滑肌瘤203例，其中29例为子宫ATs，占同期子宫肿瘤的1.43%，与文献报道基本一致。
对于子宫ATs的组织发生，早期提出多种组织学来源。然而，随着检测技术的进步，目前认为子宫ATs为间皮来源的良性肿瘤。近年来，关于子宫ATs的命名存在一些争议，其焦点为腺瘤样瘤之间的增生的平滑肌是肿瘤成分还是增生性成分。大多数学者认为ATs中的平滑肌成分为增生性而不是肿瘤性成分，但也有少数学者却将平滑肌成分看作为肿瘤的成分，而提出良性间皮平滑肌瘤、平滑肌ATs等名称[5-7]。关于平滑肌成分的争议，将来有可能从肿瘤的单克隆性角度得到阐释。
子宫ATs主要见于中年妇女。本组病例中平均年龄41岁，40岁以上者占62%，但无1例患者年龄超过55岁，提示子宫ATs主要见于绝经前或围绝经期女性。临床表现不一，主要表现为盆腔包块、月经异常或阴道出血，这些症状与子宫其他病变如子宫肌瘤或子宫内膜增生无法区分。周东华等[2]报道36例子宫ATs中，妊娠者（包括宫内妊娠、异位妊娠、胎死宫内和妊娠剖宫产）13例，马海芬等[3]报道22例子宫ATs中，3例合并妊娠。本文报道的29例ATs中，4例合并妊娠。这些研究结果提示女性妊娠时体内激素变化可能在子宫ATs中发挥一定作用。
子宫ATs的影像学检查也不具有特异性。王剑峰研究了13例子宫ATs的超声图像，结果显示子宫ATs可表现为不均匀高回声、不均匀低回声、囊实混合性回声，多数病灶边缘有血流环绕或半环绕[8]。艾婷等[9]研究结果发现子宫ATs超声检查表现为中等回声或低等回声不均质结节，部分有彩色血流信号，但他们研究发现这些特征均不具有特异性。
子宫ATs大体上与子宫平滑肌瘤相似，体积通常比较小，直径多<3cm，61.2%在1~3cm之间。切面肿瘤大多为灰白灰黄色，质地均等实性，少数病例可见细小囊腔或裂隙，可挤出少量半透明黏液样液体。组织学上，肿瘤由增生的平滑肌和上皮样成分组成，上皮样成分主要形成大小不等、形态不一的腺样或腔隙样结构，随机穿插于平滑肌束之间，有的腔隙内衬上皮扁平，类似于淋巴管，有的腔隙内可见淡染分泌物，有的区域细胞空泡状变，呈印戒细胞样结构，上皮样细胞无明显异型性，无核分裂象，增生的平滑肌呈束状或编织状排列。免疫组化上，腺样或腔隙样结构中的上皮不同程度表达间皮细胞标记如calretinin、CK5/6、WT1、HBME-1和D2-40，其间的梭形平滑肌样细胞表达Desmin，肿瘤细胞Ki-67增殖指数低[2-4]。本组病例形态学和免疫组化结果与文献报道基本一致。
本组29例子宫ATs中，21例合并子宫平滑肌瘤，且大体形态子宫ATs与子宫平滑肌瘤相似，因此，在外检取材时如果取材不充分或不仔细，易漏诊子宫ATs。由于子宫ATs质地稍软，切面为灰白灰黄，并可见细小囊腔或裂隙，且体积较小，因此，在子宫肿瘤取材时，应对体积较小的质地稍软的肿瘤重点取材，有利于提高本病的检出率。
子宫ATs主要与下列子宫肿瘤鉴别：（1）子宫平滑肌瘤：子宫ATs中的腔隙样结构易与子宫平滑肌瘤中的血管相混淆，但子宫平滑肌瘤中的血管多为厚壁血管，且子宫ATs中的腔隙样结构中的内衬上皮表达间皮标记，而不表达CD31，而子宫平滑肌瘤则相反；（2）子宫腺肌瘤：子宫ATs中的腺样结构因类似于子宫内膜腺体而误认为子宫腺肌瘤，但子宫腺肌瘤中的腺体周围可见到子宫内膜间质，腺体表达ER和PR，不表达calretinin、HBME-1等间皮细胞标记；（3）子宫淋巴管瘤：子宫ATs中扩张的腔隙样结构非常类似于淋巴管，且内衬细胞也可表达D2-40，因而很容易误诊为子宫淋巴管瘤，但这些腔隙样结构同时还表达其他间皮细胞标记物，如calretinin、HBME-1和CK5/6，因此，同时标记多种间皮标记物可有助于二者的区别；（4）子宫内膜样腺癌或转移性癌：当间皮细胞呈腺样排列或单个印戒细胞样排列时，容易与子宫内膜样腺癌或转移性癌混淆。一组间皮细胞标记物和黏液染色可有助于它们的鉴别；（5）子宫平滑肌瘤样腺瘤样瘤（LATU）[7]：LATU是一种较为少见的子宫肿瘤，其组织学形态与子宫ATs相同，有人认为当子宫ATs主要以平滑肌成分为主时应诊断为LATU。
总之，子宫ATs是一种相对较为少见的子宫间皮来源的良性肿瘤，临床上容易误诊为子宫肌瘤，重视肿瘤的取材和肉眼观察可提高其检出率。治疗上以手术治疗为主，预后良好。
参考文献：
[1]Tiltman AJ.Adenomatoid tumors of the uterus.Histopathology，，1980，4（4）：437-443.
[2]周东华，田杰，陈莹，等.子宫腺瘤样瘤36例临床病理分析.临床与实验病理学杂志，2013，29（3）：265-268.
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[6]Sarma NH，Srinivasulu M，Suchitra MJ.Leiomyoadenomatoidtumorof theuterus：report of a rare entity and review of the literature.Indian J Pathol Microbiol，2014，57（3）：450-452.
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[8]王剑峰.子宫腺瘤样瘤的超声诊断和鉴别诊断.航空航天医学杂志，2015，26（2）：182-183.
[9]艾婷，周军，常俊杰，等.子宫腺瘤样瘤10例临床病理及超声特征分析.实用妇产科杂志，2014，30（9）：712-713.
论文作者:张梅
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：子宫论文; 腺瘤论文; 肿瘤论文; 平滑肌论文; 肌瘤论文; 细胞论文; 病例论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;