黎秋曦1（通讯作者） 黎冬暄1 贺长林2 刘锋2 贾健锋2
（1四川省都江堰市医疗中心普外科 四川 都江堰 611830）
（2成都市军区总医院肝胆胰外科 四川 成都 610083）
【摘要】目的：对比分析肝十二指肠血流阻断与常规方法行腹腔镜切除急性期胆囊结石的疗效，探讨控制肝十二指肠血流在腹腔镜胆囊切除急性期胆囊的应用价值。方法：回顾分析2016年1月—2017年1月我院行腹腔镜胆囊切除的急性期胆囊结石患者共136例，根据手术方式分为两组，腹腔镜切除术中Pringle法阻断肝十二指肠血流组（A组）70例，未行肝十二指肠血流阻断组（B组）66例，比较分析两组的治疗效果。结果：两组在住院总时间、抗生素应用时间、术后肝功能损害等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）;阻断第一肝门组的手术时间缩短、术中出血量减少、损伤性并发症少，且中转开腹率较未阻断第一肝门组发生率明显降低（P＜0.05）。结论：控制肝十二指肠血流治疗胆囊结石伴急性胆囊炎患者安全有效，与未控制血流组比较，手术时间短、出血量少、损伤性并发症少、中转开腹率明显降低，值得在临床上推广使用。
【关键词】阻断；肝十二指肠韧带；腹腔镜胆囊切除；胆囊结石伴急性胆囊炎
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）07-0160-02
Comparison between hepatic inflow occlusion or not in laparoscopic cholecystectomy for patients with acute cholesystitis
Li Qiuxi,Li Dongxuan,He Changlin,Liu Feng,Jia Jianfeng.
Department of Laparoscopic Surgery,the Dujianyan Medical Center,Dujianyan,Chengdu 611830,China
【Abstract】Objective To compare the efficacy of hepatic duodenal blood flow and conventional methods for laparoscopic cholecystectomy with laparoscopic cholecystectomy, to investigate the value of control of hepatic duodenal blood flow in laparoscopic cholecystectomy.Methods The retrospective analysis was made on the clinical data from Jan 2016 to Jan 2017,a total of 136 patients with acute cholecystitis were treated by laparoscopic cholecystectomy.According to the surgical methods,the Pringle method was used to block the hepatic duodenal blood flow group (group A) 70 cases, and 66 cases of the hepatic duodenal flow block (group B) were not performed, and the therapeutic effect of the two groups was analyzed.Results There was no statistically significant difference between the two groups in total length of hospital stay,antibiotic application time and postoperative liver function damage (P＞0.05).The operative time of the first hepatic group was shortened, the intraoperative blood loss was decreased (P＜0.05), and the rate of transshipment was significantly lower than that of the first hepatic group (P＜0.05).Conclusion It is safe and effective for patient with acute cholecystitis in control of hepatic duodenal blood flow, and the operation time is short, the amount of blood circulation is small and the transshipment open rate is obviously reduced compared to the patients with no control blood flow.Control the blood flow ni laparoscopic cholecystectomy is worth in the clinical application.
【Key words】Occlusion;Hepatic infow;Laparoscopic cholecystectomy;Gallbladder calculi with acute cholecystitis
随着腹腔镜胆囊切除手术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）认知及操作水平不断提高，使广大患者误认为胆囊切除手术小、风险低而掉以轻心，往往在胆囊发生急性炎症时急诊收入就近的基层医疗机构，但急性期的患者胆囊张力高、充血水肿严重、粘连致密、出血量多而解剖困难、视野不清等使手术难度大大增加，从而导致中转开腹、胆道损伤等让患者承受严重的后果。
Pringle法血流阻断技术在1908年提出，该法是以食指和拇指紧捏肝十二指肠韧带控制肝切除术中的出血[1]，因该方法操作简单实用，目前仍是广大医院尤其是基层医院最常采用的方法。Pringle法在常温下阻断肝静脉和肝固有动脉，完全阻断入肝血流。由于胆囊动脉发自肝右动脉，单支走行于胆囊三角处，行至胆囊左缘处分为深浅两支，分别分布于胆囊的肝床面与游离面[2]，故阻断肝十二指肠血流能有效减少胆囊及周围组织的出血。
由于基层医疗机构收治的胆囊结石急性期的患者偏多，本文就控制入肝血流对腹腔镜治疗胆囊结石伴急性胆囊炎的安全性及有效性进行探讨。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2016年1月—2017年1月于我院首诊为胆囊结石伴急性胆囊炎患者，根据手术方法将其分为两组，分别为行肝十二指肠血流阻断组（A组）70例与未行肝十二指肠血流阻断组（B组）66例。记录所有病例的相关信息，包括性别、年龄等一般资料，术前的症状、体征及化验检查结果，术中情况，术后并发症，住院时间等信息。其中A组男30例，女40例，年龄23～65岁，平均年龄37.31岁；B组男25例，女41例，年龄22～67岁，平均年龄为36.53岁。均行胆囊切除手术，两组患者年龄、性别、肝功能、凝血比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
根据急性胆囊炎的诊断标准，具有下列6项中的5项者诊断为急性胆囊炎[3]：持续右上腹痛，体温＞37.5℃，白细胞总数＞10×109/L，Murphy's征阳性，B超提示胆囊结石合并胆囊壁增厚，B超提示胆囊窝积液；最终诊断根据术中情况及病理诊断明确。排除标准：因急性胆管炎行胆囊切除术患者；行择期胆囊切除术的患者。
1.3 手术方法
两组患者均采取气管插管静吸复合麻醉，三孔法行LC，手术团队均由同一组肝胆外科医师完成。肝十二指肠血流阻断方式采用电钩打开肝胃韧带，暴露网膜孔，由肠钳将棉线经小网膜空绕肝十二指肠韧带后，另与右侧腹壁戳一小孔由蚊式钳将棉线两端拖出腹壁，后棉线穿过吸引器头至于第一肝门备用，行胆囊切除时行阻断15min，休息5min的方式完成LC术。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0软件进行统计分析，组间比较使用Fisher'stest及秩和检验，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者术前、术中及并发症情况
两组患者术前住院时间，无显著差异（P＞0.05）。手术时间、术中出血量、中转开腹及损伤性并发症等方面差异显著（P＜0.05），见表1。
3.讨论
近年来随着医学水平的不断提高，腹腔镜胆囊切除术被多数急性期胆囊结石患者严重低估，常常因疼痛难忍时才诊治于就近医院，使基层医院的急性期胆囊结石较上级医院多见。因此，正如黄志强院士曾说：”胆道损伤是医者与病人永远的伤痛”，基层医院安全有效对急性期胆囊结石进行诊治显得尤为重要。
急性期胆囊有其特殊的病理变化，胆囊因充血水肿、炎性粘连、甚至胆囊穿孔，被周围器官包裹，而丧失正常的局部解剖结构，无法按照正常的手术路径切除胆囊[4]。故本文就采用Pringle法阻断肝十二指肠血流对急性期胆囊结石切除法的安全性和有效性进行探讨。急性期的患者胆囊张力高、充血水肿严重、粘连致密、出血量多，加之变异胆囊动脉及右肝管，使手术变得难上加难，而可能造成术中胆管损伤、出血而中转开腹等不良后果。在急性炎症期，胆囊动脉更是难以辨认，而变异胆囊动脉出血是引起术中出血和中转开腹的主要原因之一[5]。典型胆囊动脉发自肝右动脉，单支走行于胆囊三角处，行至胆囊左缘处分为深浅两支，分别分布于胆囊的肝床面与游离面，即使存在变异的胆囊动脉，如由内脏动脉发出等，阻断肝十二指肠血流仍可减少创面的出血而保持清晰的视野。
此外，急性期胆囊与胆囊床见间隙尚失而难以分离，使分离过深损伤肝实质时常发生。胆囊床剥离过深，造成肝实质破裂出血，反复缝扎导致肝组织切割，甚至造成深部静脉破裂出血。术前对合并肝硬变门静脉高压症病人的解剖变异、静脉曲张及凝血功能障碍重视不够。由于肝硬变萎缩合并门静脉高压，胆囊上移并嵌予肝内，胆囊壁和肝脏间的静脉变粗，侧枝丰富，加上凝血功能障碍，一旦血管破裂，出血异常凶猛，难以控制。而控制入肝血流后，能明显减少门静脉血流而使急性胆囊炎患者切除过程中视野清晰，使术者从容完成胆囊切除。
胆囊结石合并急性炎症行胆囊切除的情况几乎每个肝胆外科医师都曾遇到，能否正确应对这一困难，考量着一个肝胆外科医师的经验、耐心、勇气与智慧。全面的术前评估、精细的手术操作、娴熟的腔镜技术、合理的手术路径、阻断技术的适宜使用、严密的术后观察是成功实施腹腔镜切除急性期胆囊的重要因素。阻断肝十二指肠血流能有效控制切除过程中创面渗血及出血情况，并不会导致术后肝功能损害及住院天数的延长。故笔者认为在手术安全性的考量中，阻断肝十二指肠血流在急性炎症胆囊切除中的安全性可以得到进一步保障。
【参考文献】
[1] Pringel J.Note on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma[J].Ann Surg,1908,48(4):541.
[2]王蔚蓝，吴伟，吕永峰，等.腹腔镜胆囊切除术中变异胆囊动脉出血的预防与处理[J].中国微创外科杂志，2014,6(14):551-552.
[3]中华医学会消化病分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华消化杂志，2004，24(3):190.
[4] Shin M,Choi N,Yoo Y,et al.Clinical outcomes of subtotal cholecystectomy performed for difficult cholecystectomy[J].Ann Surg Treat Res,2016,91(5):226-232.
[5] Scatton O,Zalinski S,Jegou D,et al.Randomized clinical trial of ischaemic preconditioning in major liver resection with intermittent Pringle manoeuvre[J].Br J Surg,2011,98(9):1236-1243.
论文作者:黎秋曦1（通讯作者）,黎冬暄1,贺长林2,刘锋2,贾
论文发表刊物:《医药前沿》2019年7期
论文发表时间:2019/5/10
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