张永刚 向萍 唐淑敏 杨栋 茆海兵 葛庭瑞
（连云港市第一人民医院肛肠科 江苏连云港 222002）
【摘要】痔是一种常见病和多发病，目前痔的发生机制主要为静脉曲张学说和肛垫学说，在重度环状混合痔的临床手术治疗上，PPH术结合传统“缠缚疗法”能更有效固定脱垂痔，进一步提高治愈率，降低复发率，临床疗效明显。
【关键词】重度混合痔；肛垫学说；PPH术；缠缚疗法
【中图分类号】R657.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）23-0080-02
痔是一种常见病和多发病，发病率46％[1]。虽然人们对痔的认识已有4000年的历史，但是对痔的定义一直很难作出正确的回答。目前，痔的发生机制仍然存在较多的争议，其中被大家广泛接受和认可的主要是18世纪出现的静脉曲张学说和20世纪出现的肛垫学说。在重度环状混合痔的临床手术治疗上，传统手术的缺点在于疼痛剧烈、恢复时间慢、水肿、肛门狭窄等并发症。而单纯的PPH术在治疗重度环状混合痔的观察中疼痛轻，肛门功能完好，恢复快，但仍发现不少患者痔核未能完全悬吊，仍脱于肛外，远期复发率较高。为解决以上问题，在PPH治疗脱垂痔的基础上，加用源于祖国传统医学的“缠缚疗法”的缚扎固定术治疗重度环状脱垂痔，进一步提高治愈率，降低复发率，同时保留PPH手术具有保护肛门功能，术后疼痛轻微，术后恢复工作时间快等优点。现将60例重度环状脱垂痔分试验组和对比组进行临床验证，报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
2012年9月至2014年8月期间我院肛肠外科收治的60例重度环状混合痔，年龄19～65岁，平均年龄39±12，男性37例，女性23例。随机分为两组，试验组行痔上粘膜环切术加缚扎固定术，对比组行单纯痔上粘膜环切术。两组无明显统计学差异，术后随访时间6个月至一年。
1.2 纳入标准
a.符合以上诊断标准的混合痔且内痔分期Ⅲ°的患者。b.年龄在18""65周岁之间。c.对本试验能够理解者。d.无肛门形态与功能异常者。e.无呼吸、消化、循环、血液系统严重疾病，肝肾功能无明显异常者。
1.3 排除标准
a.小于18周岁及大于65周岁者。b.妊娠期、哺乳期及月经期的女性。c.由结核、Crohn’S病等所致的特异性肛肠疾病者。d.合并直肠癌、直肠息肉等其他直肠肛门疾病者。e.合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。f.二次手术及以上者。g.其他不符合纳入标准，未按规定治疗观察，无法判断疗效或资料不全等影响疗效等判断者。
1.4 观察指标
治疗组和对照组治愈率与复发率，手术时间、术后住院天数，术后并发症的比较，如出血、疼痛、尿潴留、肛门坠胀等情况比较。
1.5 手术方法
a.术前禁食6h，术前2h清洁灌肠，右侧卧位，麻醉成功后常规消毒铺巾。b.PPH术：洗必泰常规消毒肛管，用组织钳分别在3个母痔处夹住肛缘处皮肤(避免夹住痔核，以免引起出血)，使痔核及直肠下端黏膜轻度外翻。用圆形肛管扩肛器 进行扩肛，在扩肛器引导下置人透明肛镜并固定。固定后将牵出组织复位。充分显露痔上黏膜，在肛镜缝扎器的显露下，于齿线上3cm处做荷包缝合，荷包缝合全部潜行黏膜下层并保持同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，4～6针。旋开吻合器至最大位置，将订砧头导人并使之置于荷包线痔上，将荷包收紧打结。带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器(女性患者应注意防止损伤阴道后壁)，激发吻合器，松开手柄，静待20s，将吻合器旋开一圈移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。c.缚扎固定术：在肛镜缝扎器的显露下，用3／0可吸收线在齿线上0.5cm处，在痔核上连续做柱状缝合直至吻合口下方0.5cm。进针深度达粘膜下层，紧贴浅肌层，将脱垂的痔核缚扎悬吊打结。在痔核上，由远端向近端连续作柱状缝合直至吻合口下方0.5cm，真正起到缚扎作用。进针深度：达粘膜下层，紧贴浅肌层，避免缝扎过多肌层，以防引起术后疼痛，尿潴留等并发症。打结松紧度：松紧度适宜，避免过松或过紧。打结过松对严重脱垂的肛垫起不到复位作用，不能有效阻断血供；打结过紧可造成痔核缺血坏死，出血、糜烂和严重疼痛。同法处理其余痔核。d.术后处理术后控便48h，常规应用抗生素3d预防感染，术后静脉使用止血药1d，每日中药坐浴2次，便后换药。
1.6 评判标准
a.疗效标准：参照1975年中华全国肛肠外科会议制定的疗效标准，痊愈：症状、体征消失，创口完全愈合。未愈：症状、体征无改善或虽有改善但创口不愈合或脱出痔体回缩不理想，仍有分泌物溢出。b.术后6个月和1年的复发率：痔体再次脱出为复发。c.手术时间、术后住院天数：以患者无明显疼痛出血，不影响日常生活、工作为出院标准。d.术后并发症的比较，出血、疼痛、尿潴留、肛门坠胀等情况比较。疼痛评分采用视觉模拟评分法VAS法。
1.7 统计程序
应用统计软件SPSS l6.0 for Windows，计量资料：符合正态分布者用t检验，不符合正态分布用非参数检验；计数资料：比较用χ2检验。假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P＜O.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 治愈率比较
试验组30例，治愈30例，未愈0例，治愈率100 %；对比组30例，治愈23例，未愈7例，治愈率76.7%。P＜O.05，差异有统计学意义。痔上粘膜环切术加缚扎固定术在治疗重度环状脱垂痔的临床疗效上明显优于单纯痔上粘膜环切术。
3.讨论
1760年，Jomes[2]提出痔的形成与从痔静脉到门静脉之间没有静脉瓣，血液回流困难有关。1975年，Thomson[3]在解剖学及放射学研究基础上发表了他的硕士论文，提出了“肛垫学说”。在以上2种理论基础上，发展了众多的手术方式，其中最具有代表性的是Milligan—Morgan术（外剥内扎术）和痔上粘膜环切术(Procedure for Prolaps and Hemorrhoids；PPH)。
吻合器痔上粘膜环切术是意大利学者Longo根据痔病形成新理论即肛垫下移学说[1]，提出的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗严重痔病的方法，又称Longo术、肛垫悬吊术。痔的吻合器手术的实质是保留肛垫的完整性，通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织(原则上不切除痔块，但对于痔块大、严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部分，同时对远近端粘膜进行吻合)。使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。由于位于粘膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔核逐渐萎缩。
由于PPH手术能极大减轻术后疼痛，术后恢复工作时间快等优点在国内外迅速开展起来。在重度环状混合痔的临床手术治疗上， 传统手术的缺点在于疼痛剧烈、恢复时间慢、水肿、肛门狭窄等并发症。而单纯的PPH术在治疗重度环状混合痔的观察中疼痛轻，肛门功能完好，恢复快，但仍发现不少患者痔核未能完全悬吊，仍脱于肛外。有报道PPH术治疗后半年有复发患者，Jayaraman[5]等在荟萃性分析中肯定PPH术后会带来较高的再手术率。分析其原因考虑是：其对于巨大的痔核悬吊固定作用有限，断流血管能力不足，使痔核未能完全萎缩，窦状静脉很快形成新的循环，肛垫短时间内再次下移脱出。
源于祖国传统医学的“缠缚疗法”的缚扎固定术临床上近来用于治疗重度混合痔，取得了较好的疗效[6-7]。缚扎固定术机制是以丝线结扎痔基底，阻断血供，使痔核缺血萎缩。通过缚扎悬吊对严重脱垂的肛垫起到复位作用。在收线打结处理的情况下将下移肛垫及肛管部位组织整体向上提升，恢复到正常位置，使其不再脱垂，达到治疗重度环状混合痔脱垂的目的。而同时又一次阻断了血供，外痔部分痔可回缩，另外可吸收丝线起到了一个异物刺激作用，形成局部慢性炎症，组织纤维化，粘膜及粘膜下层更好地固定于浅肌层表面，不容易复发。
该研究在PPH治疗脱垂痔的基础上，加用源于祖国传统医学的“缠缚疗法”的缚扎固定术治疗重度环状脱垂痔，进一步提高治愈率，降低复发率，同时保留PPH手术具有保护肛门功能，术后疼痛轻微，术后恢复工作时间快等优点。该术式通过中西医结合治疗重度环状脱垂痔具有重大的临床意义和先进性，将取得一定的社会效益和经济效益。
【参考文献】
[1]Lonno A. Treament of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device a new procedure Rome. Italy: Proceedings of the 6th world Congress of Endoscopic Surgery, 1998.
[2]Senagore A, Mazier WP，Luchetfeld MA，et a1. Treatment of advanced hemorrhoidal disease:a prospective，randomized comparison of cold scalpel VS．contact Nd；YAG laser.Dis Colon Rectum, 1993,36(11): 1038-1042.
[3]Thomson WHF．The nature of haemorrhoids．Br J Surg 1975，62：542-552．
[4]Milligan ETC，Morgan CN，Nanton LE，et a1．Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids．Lancet, 1937.2: 1119.
[5]Jayaraman S，Colquhoun PH，Mahhaner RA.Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids．Co2ehrane Database Syst Rev, 2006，18(4)：532-533.
[6]黄鸿翔,姚一博,丁敏. 缚扎固定法治疗伴有重度合并症混合痔30例临床观察[J].上海中医药杂志, 2010, 44(4): 45-46.
[7]姚金娥,唐先福,姬偃修.吸注套扎疗法与缚扎固定法治疗混合痔临床分析.海南医学院学报,2012, 18(4): 519-520.
论文作者:张永刚,向萍,唐淑敏,杨栋,茆海兵,葛庭瑞
论文发表刊物:《心理医生》2015年23期
论文发表时间:2016/6/20
标签：术后论文; 粘膜论文; 环状论文; 肛门论文; 脱垂论文; 疼痛论文; 手术论文; 《心理医生》2015年23期论文;