【摘 要】目的：观察完全腹腔镜下远端胃癌根治术（TLDG）的消化道重建方式，对比不同重建方式的疗效及安全性。方法：选择2013年6月至2015年12月进行TLDG的患者共80例，Billroth I式为对照组共42例，Billroth II式为观察组共38例。观察两组患者的术中失血量、淋巴结清扫数目、手术时间、术后肛门排气时间、进食流质日及住院时间；对比两组患者的术后并发症发生情况及复发转移情况。结果：两组患者的术中失血量、淋巴结清扫数目、手术时间、术后肛门排气时间和住院时间对比无差异（P＞0.05）。两组患者的术后早期并发症对比无差异（P＞0.05），观察组术后晚期并发症发生率低于对照组（P<0.05）。两组患者的复发转移率对比无差异（P＞0.05）。结论：TLDG的Billroth I式和Billroth II式重建消化道的方式具有安全性较高的特点，针对早期胃癌宜进行Billroth I式，而进展期胃癌采用Billroth II式的安全性较高。
【关键词】胃癌根治术；消化道重建；腹腔镜；胃肿瘤
腹腔镜辅助胃癌根治术在国内外的治疗中均取得了较为明显的疗效，在临床中运用越来越广泛，其可行性及安全性均得到了较为明显的循证医学支持[1-3]。腹腔镜辅助远端胃癌根治术（laparoscopic-assisted distalgastrectomy，LADG）在手术过程中需进行消化道重建，目前临床中进行重建的方法为Billroth I和II式吻合。近年来完全腹腔镜下远端胃癌根治术（totally laparoscopicdistalgastrectomy，TLDG）在临床中取得了较为明显的疗效，随着手术在临床中的运用，消化道重建也越来越多。本次研究实行TLDG，对比不同消化道重建方法的效果及安全性。现报道如下：
1资料与方法
1.1 临床资料选择2013年6月至2015年12月进行TLDG的患者共80例。纳入标准：（1）经胃镜及病理学检查为远端胃癌；（2）年龄45~80岁；（3）患者自愿签署知情同意书。排除标准：（1）出现远处转移；（2）术前出现消化道梗阻及出血；（3）合并其他严重脏器疾病。
依据消化道重建方式分为：Billroth I式为对照组共42例，男26例、女16例，平均年龄（61.01±6.41）岁，依据TMN分期为：I期16例、II期13例、III期13例；Billroth II式为观察组共38例，平均年龄（60.89±6.03）岁，依据TMN分期为：I期7例、II期16例、III期15例，两组患者性别、年龄等对比无差异，分期对比具有差异。
1.2方法 患者在全身麻醉后建立二氧化碳气腹，压力保持在12~15mmHg，采用5孔法套入套管，患者均进行淋巴组织清扫、切缘及切口保护、血管根部结扎等，严格按照日本《胃癌处理规约（第14版）》进行胃周围淋巴结清扫。对照组采用三角吻合进行消化道重建，充分游离胃、十二指肠和周围淋巴结清扫后，充分使胃腔顺时针旋转90度，以保证吻合口的血液供应，离端十二指肠后，在预定位置从大弯侧向小弯侧离端胃部，在残胃断端及十二指肠后壁顶角处采用超神刀做1cm的切口，直线切割闭合器（45mm）植置入胃腔和十二指肠内，闭合十二指肠及残胃，关闭共同开口，在脐部切口进行扩大后取出标本。观察组在进根治性胃切除后，分别用超声刀于距屈氏韧带15cm处空肠对系膜缘、残胃的大弯侧处开一小口，在吸净内容物后，将直线切割闭合器（45mm）置入小孔内，闭合空肠及残胃，关闭共同开口，在脐部切口进行扩大后取出标本。
1.3观察指标 对比两组患者的术中失血量、淋巴结清扫数目、手术时间、术后肛门排气时间、进食流质日及住院时间；观察量两组患者的术后并发症发生情况；对患者进行随访，随访截止时间为2016年12月，观察患者复发及转移情况。
1.4统计学方法采用SPSS17.00软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，进行t检验。计数资料采用例数和百分比表示，进行卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术情况对比两组患者的术中失血量、淋巴结清扫数目、手术时间、术后肛门排气时间和住院时间对比无差异（P＞0.05）。见表1。
表1 两组患者术中及术后情况对比（ ±s）
2.3复发、转移情况
对照组和观察组随访时间分别为（21.61±4.51）和（20.89±4.34）个月，复发转移率分别为14.29%（6/42）和15.79%（6/38），对比差异无统计学意义（X2=0.035，P＞0.05）。
3讨论
腹腔镜胃癌根治术分为腹腔镜辅助胃癌根治术及完全腹腔镜胃癌根治术，两者的主要区别为消化道重建方式的不同。完全腹腔镜胃癌根治术在腹腔镜的辅助下完成，符合微创的要求。临床中以腹腔镜胃癌根治术较为常见，因完全腹腔镜胃癌根治术的消化道重建技术要求高，安全性难以保证，但随着腹腔镜技术及医生技术的成熟，完全性腹腔镜胃癌根治术在临床中得到了快速发展。TLDG消化道重建的方式主要有Billroth I式、II式和Roux-en-Y吻合。Billroth I式吻合因其操作简便、符合食物消化生理过程，成为了临床较为常见的吻合方式，但在完全腹腔镜下机型I式吻合难度较大，且术后并发症较多，安全性低。如何保证手术疗效的关键为降低吻合口张力是临床治疗的重点[4]。三角吻合能尽可能的扩大视野及操作空间，在临床治疗中能有效的缩小切口及手术时间，减少吻合口相关的并发症。国内有学者通过研究TLDG的Billroth I式和Billroth II式吻合方式，结果表明Billroth I式和Billroth II式重建消化道的安全性均较好，两者的手术时间及术后早期并发症对比无差异[5]。在本次研究中，通过对比两种重建消化道的方式，结果表明两组患者的术中情况如术中失血量、淋巴结清扫数目、手术时间等及早期并发症对比无差异（P＞0.05），由此表明Billroth I式和Billroth II式重建消化道的效果及安全性均较好。在本次研究中，对照组的病理分期中早期较多，且切缘为阴性，而观察组的分期较对照组对比具有差异。对比两组患者的远期并发症表明观察组低于对照组，但两组患者的复发转移率对比无差异，与上述学者的研究结果相似。
综上所述，Billroth I式和Billroth II式重建消化道的均具有较高的可行性及安全性，在临床中针对早期胃癌患者采用Billroth I式能有效减少术后晚期并发症，而进展期胃癌患者采用Billroth II式吻合术的较为合适，安全性较高。
参考文献：
[1]Fang C，Hua J，Li J，et al.Comparison of long‐term resultsbetween laparoscopy‐assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2lymphadenectomy for advanced gastriccancer[J].Am J Surg，2014，208（3）：391-396.
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[3]Chen K，Xu XW，Zhang RC，et al.Systematic review andmeta‐analysis of laparoscopy‐assisted and open total gastrectomy for gastric cancer[J].World J Gastroenterol，2013，19（32）：5365-5376.
[4]蔡逊，张建新，马丹丹，等.三角吻合技术在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用[J].中国微创外科杂志，2014，14（6）：494-497.
[5]杨金虎.完全腹腔镜下远端胃癌根治术中的消化道重建方式[J].江苏医药，2017，43（3）：215-217.
论文作者:毛学文
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第10期
论文发表时间:2017/9/8
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