浙江大学医学院附属邵逸夫医院
关键词：嗜铬细胞瘤；低血压；护理
嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤。90%发生于肾上腺髓质，多为良性肿瘤。当肿瘤切除后，由于体内的儿茶酚胺物质骤然消失，血管容积相对增大，回心血量及心输出量减少，可发生难以控制的低血压，这也是导致嗜铬细胞瘤手术死亡的重要原因之一[1]。因此，加强术后血压的观察，控制血压在正常范围内并积极补充血容量是手术成功的关键。我院泌尿科于2015.7.8收入一例左肾上腺肿瘤患者，术后发生低血压，现将护理体会报告如下。
1.病例介绍
患者，男，24岁，一月余前因右侧腰部酸痛至我院就诊，行相关检查发现双侧肾上腺占位，腹部CT增强示：两侧肾上腺占位，嗜铬细胞瘤考虑。于2015.7.10全麻下行腹腔镜下左肾上腺瘤切除术。术后1930入麻醉复苏室，即拔管，ABP180/100mmhg，麻醉师交班术中血压稳定，无较大波动。1945ABP150/92mmhg。2000ABP130/90mmhg，给予拔除动脉置管，监测无创血压，为100/62mmhg。2010BP90/65mmhg，嘴唇苍白，腹引管引流液约20ml。遵医嘱测静脉血气，HB11.5，给予加快补液。2020BP 95/62mmhg。2030BP72/52mmhg，遵医嘱给予间羟胺0.5mgIV，测CBC，告知主管医生。2040BP89/65mmhg，主管医生评估后怀疑嗜铬细胞瘤术后引起的低血压，给予加快补液，同时给予0.5mg去甲肾上腺素化至NS50mlIVPUMP30ml/hr，血压一直维持在90-95/60-65mmhg之间。2145主管医生评估后，去甲肾上腺素微泵维持回病房。2015.7.11 0100考虑活动性出血行二次手术
2.引起低血压的判断与护理
2.1 活动性出血
2.1.1 查CBC，看血色素的变化，患者术前的血色素是16.3g。2220：10.4g；2250：10.1g；0020：8.9g；
2.1.2 观察引流液的量和颜色，如引流液的颜色加深，量增多，则考虑出血
2.1.3 腹部B超：腹腔少中量积液（左侧腹腔内血肿形成）
2.1.4 药物对患者的血压控制不理想，呈进行性下降的趋势，可以考虑出血
2.2 嗜铬细胞瘤术后引起的低血压的护理
2.2.1 血容量的监护 嗜铬细胞瘤切除术后血液循环中的儿茶酚胺急剧下降，使长期处于收缩状态的外周血管开放[2]。术后患者心率增快和低血容量性低血压，应开放两条静脉通路，一条供输血输液用，另一条供使用升压药物用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆升压药应根据血压的变化来调整药物浓度及滴速，严格监测中心静脉压，准确记录24小时出入量，定时监测血气分析和电解质生化标本，及时纠正失衡。持续有创动脉血压监测能及时反映患者血压的动态变化。
2.2.2 药物的使用 嗜铬细胞瘤术后血压波动大，需严密监测药物的用量。当血压高时可以用硝酸甘油调控制，血压低时可用去甲肾上腺素调控，使患者有创动脉血压的收缩压维持在100mmhg左右，舒张压维持在65mmhg左右。根据患者血压随时调整用药剂量，血压稳定后停用去甲肾上腺素。使用本药时，需监测心电图和肾脏功能，观察有无心肌缺血，缺氧及尿量的多少。严密观察穿刺部位，切勿将去甲肾上腺素外漏，以免引起缺血性坏死。观察有无头痛，高血压，心率减慢，呕吐甚至抽搐等去甲肾上腺素过量反映。
2.2.3 心率的监护 术中低血压可使心肌缺氧更加严重，术后常规心电监护，给氧气吸入，观察心率，心律变化，当心率突然加快或心电图异常时应及时积极处理。
2.2.4 意识的观察 意识能反映患者的病情变化，当患者意识丧失或由烦躁不安转为淡漠，说明病情加重，应引起护理人员的高度注意。观察患者有无脑水肿及低血糖，应尽量减少搬动患者，避免因体位改变引起血压波动。
2.3 补液不足引起的低血压
手术病人也可因整个手术过程当中补液不足，致血容量不足引起低血压。此时应加快补液速度，如无其他禁忌，可使患者处于头低脚高位，使回心血量增加，适当补充胶体。也可查看患者的尿液颜色，如颜色呈浓茶色，量又少，嘴唇发干，可考虑补液不足。
3 并发症的预防
3.1 观察有无肺水肿，左心衰，脑水肿 术前患者处于高血压状态，术中及术后大量补液，甚至输血，会使血容量短时间内急剧增加，所以术后应密切关注
3.2 观察有无低血糖 嗜铬细胞瘤切除后，原来受抑制的胰岛素大量释放，可引起低血糖。临床上患者除了有头晕，心悸，全身乏力外，还表现为持续性低血压。而低血糖所致的低血压对药物及补充血容量均不敏感。故对全麻术后久不清醒的患者更应注意低血糖的可能，应定期测量血糖。
4 讨论
该患者于第二天凌晨0100因活动性出血，血压不稳行二次手术。从送回病房到返回手术室行二次手术中间仅仅隔了3个小时。我们应当反思，为什么会出现这种情况呢？首先，因为血色素值得降低是缓慢的，它必须有一个过程，在麻醉复苏室期间HB为11.5，送回病房后主管医生也一直在关注HB的变化，认为不应该排除出血的可能，至0020降至8.9，且药物对血压的控制不理想，这个时候可以很明确的认为是活动性出血，必须行二次手术。其次，这位患者患的是嗜铬细胞瘤，嗜铬细胞瘤术后容易引起低血压，容易误导大家的视线，会往患者的基本病情去考虑，从而不能对患者进行对症治疗。但所幸的是患者二次手术后血压控制的很好，于2015.7.18顺利出院。
参考文献：
[1] 狄艳波，林霞，刘金凤.嗜铬细胞瘤术后观察及护理[J].中国实用医药.2010（15）
[2] 李佳，杨红兰，翟秀丽.嗜铬细胞瘤围手术期护理[J].西南军医.2010（04）
论文作者:裘婷婷
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期
论文发表时间:2016/2/22
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