彭珺 金芳
（上海瑞金医院卢湾分院 上海 200020）
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）10-0205-02
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。
褥疮是由于身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。是其它疾病未经很好护理而造成的皮肤破损。引起褥疮最基本、最重要的因素是由于压迫造成的局部组织缺血、缺氧、坏死
绿脓杆菌（p.aeruginosa）或称铜绿色假单胞菌，是一种致病力较低但抗药性强的杆菌。广泛存在于自然界，是伤口感染较常见的一种细菌。能引起化脓性病变。感染后因脓汁和渗出液等病料呈绿色，故名。绿脓杆菌（p.aeruginosa）属假单胞菌属(pseudomonas)，广泛分布于自然界及正常人皮肤、肠道和呼吸道，是临床上较常见的条件致病菌之一。本菌为需氧或兼性厌氧菌，在普通培养基上易于生长，培养适宜温度为35度，PH值为7.2。
普通琼脂形成光滑，微隆起，边缘整齐波状的中等大菌落。由于产生水溶性的绿脓素（呈蓝绿色）和荧光素（呈黄绿色），故能渗入培养基内，使培养基变为黄绿色。数日后，培养基的绿色逐渐变深，菌落表面呈现金属光泽。
普通肉汤均匀混浊，呈黄绿色。液体上部的细菌发育更为旺盛，于培养基的表面形成一层很厚的菌膜。但广泛使用有效抗生素后筛选出的变异株常丧失其合成能力。血液琼脂由于绿脓杆菌能产生绿脓酶，可将红细胞溶解，故菌落周围出现溶血环。本菌对化学药物的抵抗力比一般革兰氏阴性菌强大。1：2000的洗必太，度米芬和新洁尔灭，1：5000的消毒净在5分钟内均可将其杀死。0.5～1%醋酸也可迅速使其死亡。有些菌株对磺胺，链霉素，氯霉素敏感，但极易产生耐药性。青霉素对此菌无效，但庆大霉素和多粘菌素B，E，氨基甙类、第三和第四代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松、头孢匹罗、头孢唑南等，后两种为三线抗菌药物，应慎用）等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对绿脓杆菌也有很强的抗菌作用，其有效率约为80%。磷霉素对其也有效，但效果不如以上的抗生素。联合用药可减少耐药菌株的产生。绿脓杆菌是院内感染的常见病原菌，所以消毒措施对预防感染有重要作用。由于绿脓杆菌菌型多，与毒力有关的物质也有多种，因此理想的菌苗仍在研制之中。绿脓杆菌能产生多种致病物质，主要是内毒素、外毒素、蛋白分解酶和杀白组胞素等。其致病特点是引起继发感染，多发生在机体抵抗力降低时，如大面积烧伤，长期使用免疫抑制剂等。临床上常见的有皮肤和皮下组织感染，中耳炎、脑膜炎、呼吸道感染、尿道感染、败血症等。感染后产生特异性抗体，有一定的抗感染作用。中性粒细胞的吞噬作用在抗感染中起着重要作用。
1.临床资料
病例：患者女，44岁，农民，因糖尿病并发症，导致双下肢神经病变，感觉障碍，卧床20天出现多发Ⅳ期褥疮入院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院时精神差，面色苍白，空腹血糖28MMOL/L，血色素7.7g/L，血红蛋白16g/L，患者不能自己翻身，全身共 有5处褥疮：右肩胛16cm×10cmⅢ期褥疮，左踝13cm×8cmⅢ期褥疮，左髋部10cm×14cmⅣ期褥疮，右髋部12cm×16cmⅣ期褥疮，骶尾部16cm×14cmⅣ期褥疮。患者褥疮深达肌层及肌腱，骶尾部骶棘韧带外露，深可见骨，创面形成黑痂，严重感染，有脓液及腐烂组织及大量极度恶臭绿色分泌物。
2.治疗护理措施
2.1 局部创面护理
2.1.1艾利克液湿敷期
先清除坏死组织，用0.05%洗泌泰溶液冲洗溃烂面，然后用艾利克液湿敷，用药15天臭味减少，溃烂面坏死组织减少。该阶段共43天，7处Ⅲ、Ⅳ期褥疮全部愈合。
2.1.2局部采用红外线灯照射
每日3次，每次20min治疗20天后创面有所好转。
2.1.3氟派酸粉外敷期
感染创面采集分泌物做细菌培养及药物敏感试验，按检查结果选用药物，药物敏感试验结果提示为绿脓杆菌感染对氟派酸敏感。选用氟派酸粉外敷，外敷前将创面清洗后直接敷氟派酸粉，然后用一层无菌纱布块覆盖，每天换药1次，用药后第2天创面渗出液明显减少。由于绿脓杆菌感染得到控制，并通过红外线灯照射促进肉芽组织生长，经过20天的治疗，创口明显缩小，右肩胛部7cm×5cm，双髋部8.5cm×6.5cm，骶尾部20cm×12cm，左踝部3.5cm×2cm，创面无分泌物，无异味，肉芽组织红润，健康生长，创面细菌培养无绿脓杆菌感染。
2.2 补充营养
营养障碍是褥疮发生的一个原因，因此营养支持治疗是褥疮治疗的重要措施。计算每日正常需要量及消耗量，补充营养，改善患者全身营养状况；定时补充血浆蛋白等，提高机体抵抗力；鼓励患者多食鱼肉、猪肉、鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜等食物。
2.3 心理护理
由于患者双下肢知觉障碍，长期卧床，形成褥疮，消耗大量金钱、人力，长期需要专人照顾，认为自己是家庭的负担，并且对是否能治愈产生怀疑，对医护人员没信心，产生绝望心理；又由于大面积褥疮形成后严重感染、腐臭，患者否定自我形象，认为自己不再是一个完整的人；由于疼痛，治疗时间漫长，使患者入院时曾一度想自杀，不合作。医护人员对患者表示同情和理解，尊重患者，采取和蔼态度，细心地为患者护理，鼓励患者听音乐解除烦闷情绪，与患者建立密切的护患关系，使患者积极主动配合治疗、护理。患者在饮食和翻身等方面表现主动的态度，也是褥疮治疗成功的关键。
2.4 皮肤护理
在创口下垫自做伤口垫，及时更换。该伤口垫要求用布做成，保证柔软、平整。嘱患者俯卧位，每2h翻身一次，翻身时将身体抬起再挪动位置，避免拖拉。床铺平整、无皱摺，由于患者骶尾部已溃烂，大便时用便盆会使创面受压，并污染骶尾部创面，我们采用柔软、吸水性能好的卫生纸，折叠成长方形夹在两大腿间，便后马上更换，保持干燥清洁。
2.5 环境护理
为避免感染及防止交叉感染，将患者安排在单人房间，减少人员流动，减少探视；病室桌面、地面每天1次用消毒液消毒，每天2次开窗通风，每次30min，房间每天2次紫外线消毒，每次30min；床单、被褥、病号服每天至少更换一次，更换后用物按特殊感染衣物处理。
3.使用胰岛素治疗
3.1 胰岛素局部外用
胰岛素湿纱布直接作用于创面上，可减轻创面水肿，刺激上皮毛细血管的生长，形成肉芽组织，促进上皮再生。胰岛素可加速局部组织对葡萄糖的利用，改善高渗状态，破坏细菌生长环境；抑制脂肪分解，促进K+及氨基酸进入细胞内，加速胶原蛋白合成，有利于肉芽组织形成，促进溃疡愈合。
3.2 胰岛素泵治疗
胰岛素泵（胰岛素皮下连续注射法）通过模拟生理胰岛素模式向体内提供胰岛素，24小时不停向患者体内输入微量胰岛素（基础量），进餐前再按需要输入负荷量（餐前大剂量），能更平稳、快速地降血糖，缩短了治疗时间，明显改善症状，有利于褥疮伤口的好转。
4.体会
糖尿病患者因自身疾病影响，血糖持续控制不佳，一旦出现褥疮，伤口因血糖影响，很难痊愈，比一般患者治疗疗程漫长，在其应用伤口敷料基础上，加强对患者血糖控制，使其维持在一个平稳状态，并在局部应用胰岛素辅助伤口治疗，加速伤口愈合速度。再应用艾利克配合对敏感菌有效的抗生素对细菌、真菌、病毒有效。利用其治愈褥疮，通过临床观察，艾利克能促使创面上皮组织细胞再生，促进肉芽组织生长，加快伤口愈合。加上抗炎及营养配合治疗及心理护理，使治疗效果更加明显，缩短病程，提高疗效。
论文作者:彭珺,金芳
论文发表刊物:《心理医生》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/4/28
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